付某某，男，37岁，因上腹不适1年余，皮肤巩膜黄染半月就诊。实验室检查：肝功能：ALT 116.7 U/L AST 72.1 U/L TBIL 135.9 umol/L DBIL 95.6 umol/L；肿瘤标志物：正常；IgG4：正常。CT提示1.胰头钩突旁见斑片状等略低密度影，大小约2.1*4.2cm，考虑胰腺癌可能，并包绕腹腔干（图1A）2.胰腺实质可见钙化灶（图1B）3.腹膜后稍肿大淋巴结，较大者约1.1*1.5cm （图1C）。
图1A
图1B
图1C
因考虑胰腺癌包绕腹腔干，无法行根治性切除术，普外科及肿瘤科均建议获取病理学并行化疗，接下来安排了EUS-FNB，EUS见胰体部回声均匀（图2A），胰头部见一混杂低回声团，最大截面约41X37mm（图2B），肿块血流信号不丰富（图2C）。因第一次获取的细胞病理学未见恶性肿瘤依据，为进一步排外恶性病变可能，再次行第二次EUS-FNB，并最终确诊胰腺结核。
图2A
图2B
图2C
第一次细胞学：未见恶性肿瘤细胞；病理：（胰腺）镜下示少许胰腺腺泡及导管上皮，局部导管上皮具轻度不典型性，未见恶性肿瘤成分）。
第二次细胞学：未见恶性肿瘤细胞（图3A）；病理：增生的纤维组织中见类上皮细胞、多核巨细胞围绕形成肉芽肿结构，未见坏死，未见真菌菌丝及孢子，高度怀疑结核感染。结核PCR提示结核分枝杆菌感染（图3B）。
图3A
图3B
因考虑胰腺结核，进一步完善结核相关临床检查。胸部平扫CT：两肺尖异常密度影，不除外结核；两肺小结节；双侧胸腔积液伴左下肺轻度膨胀不全。T-SPOT：阳性。患者黄疸波动于73-92umol/L，行ERCP术，术中见胆总管下段线样狭窄，予导管扩张并置入塑料支架。给与抗结核治疗3月余后患者黄疸消退，复查CT示原胰头钩突区稍低密度影范围较前缩小（图4）。予拔除胆管塑料支架，并继续抗结核治疗。
胰腺结核是一种罕见的腹部结核感染，即使在流行地区也很少发生，在HIV阳性人群中结核病发生的可能性更高。主要症状是上腹疼痛，其次是体重减轻、发热和黄疸。胰腺结核最常以胰腺肿块的形式出现，主要位于胰头。肿瘤标记物一般无明显变化。由于胰腺结核缺乏特异性症状及体征，易误诊为胰腺癌，且手术并发症高于胰腺肿瘤。EUS-FNA/FNB为本病的诊断提供了有效的途径，发现干酪样肉芽肿与结核分支杆菌可明确诊断。
中国内镜超声引导下细针穿刺抽吸／活检术应用指南指出，对于怀疑胰腺癌的胰腺占位性病变，当首次 EUS-FNA/FNB结果不能明确诊断时，应再重复进行至少 1次穿刺，如果第2次穿刺结果仍不能明确诊断，应转至上级医院诊治或经多学科团队讨论决定后续方案。本患者在临床高度疑诊为胰腺癌而第一次EUS-FNB未获取阳性结果时，进行了第二次EUS-FNB并最终明确了诊断。