本期湖南省人民医院整形&激光美容科科内小讲课由邹懿、张广两位医生分别带来了《点阵CO2激光对瘢痕进行早期干预文献分享》和《皮瓣修复基底细胞癌缺损文献分享》
《点阵CO2激光对瘢痕进行早期干预文献分享》
手术瘢痕是伤口自然愈合的结果，亚洲人在创伤后更容易发生瘢痕增生。整形科医生对瘢痕的理念是“预防大于治疗”，推荐在创伤后进行早期激光治疗以减少瘢痕的形成。
文献一：二氧化碳点阵激光早期干预对手术瘢痕的改善作用
这篇文章对18例面颈部手术的切口伤口，在拆线后1周内开始进行激光治疗。治疗参数：DeepFX模式，能量10- 15 MJ，频率为300 Hz，密度5%。每3个月进行1次，共1-3次。
治疗后3个月进行随访访视时，治疗组在激光治疗后手术瘢痕均得到显著改善。VSS评分由为5.2降至1.1。其中颜色、血管分布和硬度改善显著。未治疗对照组虽然从评分上有所改善（5.47→3.07），但改善程度远不及治疗组。
典型案例：(A)第一次治疗前(B)第一次治疗后3个月(C)第二次治疗后3个月(D)第二次治疗后30个月
因此早期应用CO2点阵激光治疗面部和颈部手术创面可获得满意的无痕愈合效果。
文献二：早期剥脱性点阵激光治疗甲状腺切除术瘢痕的疗效观察
24例甲状腺术后的瘢痕被分成两等份，右侧从术后1个月开始接受早期治疗，左侧则从术后6个月开始接受晚期治疗。使用Smartxide设备，能量4.1J/cm²，功率30W，点大小120µm，停留时间1000微秒，点间距500µm。两侧均进行5次治疗。治疗间隔1个月。
第6个月进行早期评价（对比右侧早期组与左侧未治疗组），第11个月进行晚期评价（对比左侧晚期治疗组与右侧早期治疗组）。
结果显示早期治疗组瘢痕改善更为明显，特别是在柔韧性和高度方面。治疗后的红斑和轻度水肿在1周内消失。研究表明，术后早期的AFL治疗对改善线形手术瘢痕是安全有效的，且具有的预防瘢痕的潜力。
文献三：点阵二氧化碳激光对新鲜创伤性瘢痕的早期干预
文中建立兔耳增生性瘢痕模型，在造模14天后，将每只兔耳上4处新生的增生性瘢痕进行分为对照组、二氧化碳点阵激光治疗组、瘢痕贴组及联合治疗组。
激光参数：波长：10600nm，能量:80mj,光斑直径：2mm，密度：25%，照射时间：1ms，激光处理每隔一个月一次，共三次。
大体观察发现在首次治疗后的前 3 个月，未治疗组瘢痕组织生长最快，而每个治疗组的瘢痕组织在首次治疗后前 2 个月略有增加，随后开始消退。
组织学观察中的瘢痕增生指数（SEI）在首次治疗后两个月时达到高峰,之后各组均随时间降低，但联合组的 SEI 下降最快。成纤维细胞和微血管计数也遵循类似的趋势。
结合以上研究数据，动物实验可见在伤口愈合的前三个月，毛细血管及成纤维细胞大量增生，尤其是在第一个月内。因此，在炎症末期或是增殖早期进行激光干预是有据可循的。从组织学形态来看，各个治疗组前三个月尤其是第一月毛细血管及成纤维细胞数升高的幅度明显小于对照组，这也证实了早期干预的可行性。
小结：
1.早期的激光治疗对于减少瘢痕形成是安全有效的。
2.相比于传统的治疗时机，应该推荐患者在创伤后尽早（一个月内）进行激光治疗。
皮瓣修复基底细胞癌缺损文献分享
文献一：局部旋转皮瓣修复面部基底细胞癌切除术后皮肤缺损
皮瓣设计：
a.在缺损区ADE一侧作弧形切口AB， 分离皮下及周边组织，形成皮瓣OAB。
b.围绕轴心点O将皮瓣旋转到缺损区，修复创面。
（OC长度约为DE 的 2.5~3.0 倍，AB 长度约为DE的4倍； AB下缘做Burow三角BFG或逆切线 BH。）
手术步骤 ：
a.确定切除范围。
b.选择缺损周围皮肤松弛处作旋转皮瓣，标记切口线。
c.于肿瘤外缘0.3~0.5cm处进行切除，对切除组织作标记后做术中冰冻切片，在其3、6、9、12点基底处取材做组织病理检查，明确肿瘤边缘，重复至肿瘤完全切除。
d.切取旋转皮瓣，各切缘对合后分层缝合，留置引流，创面一期修复。
e.术后换药，10~12 d 后拆线。
术后随访：
1.术后组织病理检查均为BCC，切缘全部阴性。
2.2例患者术后皮瓣远端淤血、水肿，未予特别处理，1周后好转。其余患者皮瓣存活良好， 切口一期愈合，外观满意，无面部功能障碍（术中需注意基底部切缘，避免损伤面神经）。
3.随访6年未见复发。
总结：
1.肿瘤切净后，根据缺损部位特点，设计旋转皮瓣。
2.利用面部轮廓线隐蔽切口线，尽量美观。
3.术后随访很重要。
文献二：应用三叶皮瓣修复基底细胞癌术后鼻尖鼻翼巨大缺损
手术方法：
a.Mohs 外科切除术切除肿瘤组织、确认无肿瘤细胞。
b.皮瓣设计：以鼻背为三叶皮瓣的蒂部，第 1瓣叶其直径与缺损区直径相同， 其与缺损区夹角约45°~50°，第 2 瓣叶尖端指向眼周，直径为第 1 瓣叶的60%~75%，其与第 1 叶夹角约 45°~50°，第 3 瓣叶位于眉间，其直径约为第 2 瓣叶的 85%~90%，其与第 2 叶夹角约45°~50°。
c.皮下缝合第 3瓣叶造成的继发缺损，然后依次将各瓣叶与原发缺损以及相应的继发缺损做缝合。
结果：
1.16 例患者术后皮瓣成活良好，伤口Ⅰ期愈合。
2.术后随访 1 年，鼻部外观正常，功能良好，基底细胞癌无复发。
3. 1 例患者术后有轻度内眦变形、不对称，1 月后恢复，术后 1 年复查内眦外观正常，双侧内眦对称。
总结：
1.三叶皮瓣能用于修复鼻尖鼻翼肿瘤切除术后大于 2.0 cm×2.0 cm 的皮肤缺损。
2.术后疤痕：抗疤痕药物、激光等治疗改善。
小结：
1.应根据皮损的部位、性质、解剖特点，选择并合理设计皮瓣，对切除后的皮肤缺损进行修复。
2.术后疤痕需进行综合抗疤痕治疗，以达到更好的美学效果。
3.重视术后随访，恶性肿瘤尤甚。
参考文献：
1.Zhang Y, Liu Y, Cai B, et al. Improvement of Surgical Scars by Early Intervention With Carbon Dioxide Fractional Laser. Lasers Surg Med. 2020;52(2):137-148. doi:10.1002/lsm.23129
2.You HJ, Choi YS, Hwang NH, Kim DW, Oh KH, Kwon SY. The Outcome of Early Ablative Fractional Laser Treatment for Thyroidectomy Scars. Lasers Surg Med. 2020;52(8):721-729. doi:10.1002/lsm.23217
3.Yang Z, Lv Y, Yue F, Cao D. Early intervention of fractional carbon dioxide laser on fresh traumatic scar. Lasers Med Sci. 2019;34(7):1317-1324. doi:10.1007/s10103-019-02716-5
4.刘忠,李富利,雷丽华等.局部旋转皮瓣修复面部基底细胞癌切除术后皮肤缺损[J].临床皮肤科杂志,2020,49(11):686-688.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2020.11.016
5.张栋,赵涛,刘玲等.应用三叶皮瓣修复基底细胞癌术后鼻尖鼻翼巨大缺损[J].临床皮肤科杂志,2020,49(01):55-57.DOI:10.16761/j.cnki.1000-4963.2020.01.020
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