近日，我院胸外诊疗中心苟云久主任团队自主突破并成功为一名肺功能极差的食管癌患者完成充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术。这也是我院胸外科在精准医疗环境和加速康复理念下，首次实施的非胸入路食管癌切除手术，在改良拓展手术方式的同时，填补我院相关领域空白。
病历回顾
患者，男，67岁，主因“进食哽咽1周，加重2日”入科。患者因进食丸类食物后哽咽，伴恶心呕吐入院，其余症状无特殊。既往史、个人史、家族史及体格检查无特殊。门诊行电子胃镜提示: （食管35cm）新生物。取活组织病理提示：食管鳞状细胞癌。我科收住入院后完善超声胃镜、颈部＋胸部+上腹部增强CT提示：贲门动脉期片状强化影。上消化道造影：食管下段充盈缺损。肺功能：重度混合型肺通气功能障碍。心脏彩超、ECG无特殊。
患者入院诊断：食管下段恶性肿瘤（鳞状细胞癌，cTNM：T1bN0M0 I期）。
考虑患者肺功能差无法耐受经胸入路食管切除术式，结合患者生命体征情况并排除手术禁忌症，拟行全麻下充气式纵隔镜联合腹腔镜食管癌切除术。
手术经过
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①颈部：患者全麻单腔气管插管，取平卧位，取左侧颈部切口，切开长约5cm切口，钝性分离周围组织，切口保护套嵌入颈部切口，封闭间隙，连接6.5号橡胶手套，连接胸腔镜镜头、超声刀及抓钳；
②经颈部纵隔：以二氧化碳（6～10mmHg）充气形成封闭的纵隔操作空间，在主动脉弓上方，超声刀精细沿左侧食管壁剥离上段食管至隆突水平，至气管支气管交界水平，奇静脉弓上方游离食管气管韧带，清扫左侧喉返神经旁淋巴结、食管旁、气管支气管旁和隆突下淋巴结，最后经右侧颈部切口直视下清扫右侧喉返神经旁淋巴结。
③腹部：以二氧化碳（8～10mmHg）建立气腹，腹腔镜5孔游离胃大小弯和腹段食管，hem-o-lock结扎胃左血管后离断自腹部将游离的食管及胃取出，自食管裂孔位置向上游离下段食管，与胸段食管贯通汇合，自颈部离断食管；腹正中作长约10cm切口，直线切割闭合器裁切制作宽约4cm管状胃，间断加固缝合，自食管裂孔上提至颈部，与残胃吻合。
④严密止血，放置胃管及营养管，逐层关腹及颈部切口，术毕。
术后患者恢复良好，围术期未发生严重并发症，目前已经口进食，拟于近日出院。
知识元拓展
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传统经胸或经胸腹腔联合食管癌切除术手术创伤较大，术后并发症发生率高；胸腔镜食管癌切除术较传统开放手术创伤小，术后并发症仍偏多；食管拔脱术盲目性较大，易引起出血、胸导管损伤和喉返神经损伤等。
通过纵隔镜行食管癌切除手术最早在1990年便被提出，2001年在纵隔镜的基础上，国外专家使用二氧化碳制造纵隔气肿来扩大间隙，进一步改良了纵隔镜食管癌切除术（videoassisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy，VMTE）。此后经过不断改良，2015年充气式纵隔镜食管癌切除术（inflatable videoassisted mediastinoscopic transhiatal esophagectomy combined with laparoscopy，IVMTE）技术应运而生并广泛应用。
相较于传统术式，IVMTE的优势在于：①不经胸腔入路，无需单肺通气，避免了胸壁切口和术中对肺脏的挤压，对心肺功能影响更小；②避免了单肺通气以及胸部创伤，较胸腔镜食管癌手术的创伤更小，更适用于对于不能耐受经胸入路或经胸手术困难的食管癌患者；③该术式明显减轻了术后疼痛，有利于患者咳嗽排痰和术后加速康复，成为经胸入路食管切除术的有益补充。
IVMTE绝对适应证包括：①高龄；②既往因胸部手术或胸膜炎、陈旧性肺结核导致的重度胸腔粘连；③肺气肿（肺功能FEV1%<70%，FVC%<80%）；④术前组织病理学检查确诊为食管癌，术前评估可R0切除；⑤临床分期cT1bN0M0。相对适应证包括：①中期食管癌：cT2～3N0M0，术前评估无淋巴结转移。IVMTE禁忌证包括：①术前未取得明确的病理学诊断；⑤严重器官功能障碍；③合并其他脏器的肿瘤如肺部、胃部等，拟同期手术；④考虑到纵隔镜有限的操作空间，影响暴露和游离的应谨慎选择。
加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的基本理念是以患者为中心的外科主导的其主要目的是促进患者康复，最大限度减少因手术创伤而引起的围手术期应激反应，是为进一步维护食管癌患者生理功能而采取的临床策略。ERAS在IVMTE围手术期的临床措施包括：（1）围手术期对接受IVMTE 的食管癌患者进行疼痛评估并制定个体化的镇痛方案，避免患者术后因疼痛而影响呼吸功能和术后咳嗽排痰，从而进一步减少术后肺部并发症；（2）IVMTE术中操作时要贯彻微创和损伤控制理念，在不影响手术安全情况下应尽量减小切口和避免切口处肌肉的横断。同时，术中要尽可能避免对手术区域的重要结构如胸导管、血管、神经、气管和肺脏的损伤；（3）在病情允许情况下，提倡术后早期下床活动，避免术后血栓的发生，同时促进肠道早期通气，缓解术后因肠内营养而导致的腹胀等不适；（4）如病情特殊术后确需使用呼吸机辅助呼吸或入住ICU，应尽可能缩短呼吸机使用时间和住ICU时间，降低术后肺部感染发生率，尽早促进患者心理康复。
科室简介
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甘肃省人民医院胸外科成立于20世纪50年代，为省内较早开展胸外常见病、疑难病诊治的重点专科及胸外科高水平、高层次人才培养基地。科室集临床、教学、科研为一体，技术实力雄厚、医疗设备先进、诊治病种全面，具有高水平解决胸部疑难疾病及危重病抢救的综合实力，现为甘肃省胸部疾病临床医学研究中心、甘肃省省级医疗卫生重点学科、甘肃省医学会胸心血管外科分会主委单位、国家级胸心外科师资培训基地及达芬奇手术机器人中国胸外科临床教学手术示范中心、食管癌MDT示范中心、共青团中央第20届全国青年文明号。2021年、2022年中国医院学科科技量值（STEM）学科TOP100分列胸外科第62名、第69名。
科室始终向国内领先医疗单位看齐，坚持并轨学习前沿的先进专科技术，经过60余年发展，各项工作取得长足进步，病区现有开放床位98张（其中术后恢复床位15张），年门诊量10000余人次，年手术量超1500台，其中胸外科微创胸腔镜肺、食管和纵隔手术比例已超过80%；科室拥有一支由50余名医护人员组成的成熟医疗、护理及科研团队，其中有高级职称4名，副高级职称4名，中级职称16名，初级职称31名；博士生导师1名，硕士生导师3名，甘肃省领军人才/甘肃省卫生健康行业骨干人才1名。主持完成省部级课题19项，获得甘肃省科技进步一等奖1项，甘肃省科技进步二等奖2项，甘肃省医学科技进步二等奖1项，发表SCI论文30余篇，核心期刊论文近90篇，承担了兰州大学、甘肃中医药大学、宁夏医科大学及江苏大学的本科教育及硕士、博士研究生培养或继续教育工作，并承担了省内多所院校的教学和实习工作及基层医院医生进修深造任务，先后与省内多家基层医院签订或建立了“一对一”帮扶关系或协作科室，有效促进了区域内胸外科技术水平的提高和发展。
科室为西北五省最早引进并开展微创达芬奇机器人辅助肺癌根治术的胸外专业科室，在科室主任苟云久教授的带领下，胸外诊疗中心以学科建设为抓手，不断提升服务质量、创新管理模式，持续推动医、教、研齐头并进，在肺外科、食管外科、达芬奇机器人/胸腔镜微创外科及新辅助靶向/免疫治疗等领域省内具有先进影响力，以“‘两癌’早诊早治”、“加速康复”及 “精准医疗”为核心发展方向，始终坚持“以人为本”的诊疗理念，不断加大创新及新技术的引进步伐，以肺癌、食管癌微创手术诊治为重点，省内率先开展或攻克微创下专科相关常规或高难度手术，涵盖术式有单操作孔达芬奇机器人辅助下支气管肺叶/肺段切除术、气管肿瘤切除重建术、Wang/Nuss手术、支气管袖状成型手术、经剑突下双侧肺减容术、无管化机器人纵隔肿瘤切除术、充气式纵隔镜食管癌根治术、三切口食管癌根治术（Mckeown术）、胸内食管胃半机械吻合术、胸腔镜整块淋巴结清扫术及难度较大的达芬奇机器人下支气管袖式吻合术等；科室严格遵循国内外各种胸部疾病诊疗指南，改良、优化并组合围术期患者的常规治疗措施，降低相关并发症发生率、促进患者的术后恢复过程并提升患者远期生存质量；科室在肺癌和食管癌的早期筛查、早期诊断和治疗方面已形成系统化和规范化模式，包括肺小结节AI诊断技术及术前重建与定位、肺段肺亚段气管血管的术前三维重建及微创下解剖性肺段切除术等。与相关科室组建的MDT胸部疾病诊疗团队，能够为胸部肿瘤患者的全程化管理提供最优治疗方案。
