患者男性，90岁，主因牙龈出血3周，发热、咳嗽2周于2023-06-08 入院。患者入院前 3周无明显诱因出现牙龈出血，2周前（2023-5-23）就诊于外院，住院后患者出现发热，体温最高 38.5°C，伴咳嗽、咳白痰，查血常规示：白细胞 2.93×10^9/L，中性粒细胞计数 1.06× 10^9/L，血红蛋白 88g/，血小板 22× 10^9/L，新冠病毒核酸阳性，肺CT 示双肺感染、胸腔积液。完善骨髓穿刺术，诊断“急性髓系白血病 肺部感染 新型冠状病毒感染”，予奈玛特韦/利托那韦抗病毒及化痰平喘、雾化、输注血小板等治疗，后患者牙龈出血停止，复查新冠病毒核酸阴性，但咳嗽症状无明显改善，遂于2023-06-08 为进一步诊治就诊我科。既往有高血压、糖尿病史、脑梗死病史。查体：贫血貌，睑结膜、甲床、口唇苍白，皮肤无出血点，胸骨压痛弱阳性，心肺腹部查体未及明显阳性体征，双下肢无浮肿。辅助检查：（我院2023-6-8）血常规：白细胞 2.04×10^9/L，中性粒细胞计数0.87 ×10^9/L，血红蛋白 73g/L，血小板 9×10^9/L。（外院2023-5-24）骨髓细胞学：增生活跃，原始粒细胞增多，占31.5%。1.POX: 原始粒细胞 (+)2. PAS:原始粒细胞 (-)。免疫分型：异常细胞群占有核细胞的23.54%，为异常髓系原始细胞。染色体：正常核型。分子生物学检查：白血病56种相关基因筛查均阴性。血液原发病诊断为：急性髓系白血病 （预后分层：中危）。
图1 刁主任带领主管医师查房
诊断明确后于2023-6-13开始予以阿扎胞苷联合维奈克拉化疗，化疗第22天，复查血常规d22：白细胞 2.83×10^9/L，中性粒细胞计数 1.5× 10^9/L，血红蛋白 83g/，血小板 109× 10^9/L，因其拒绝骨穿，疗效评估为形态学完全缓解。
图 2 第1疗程用药后血象变化
后续继续应用该方案巩固化疗共4疗程，3疗程后行骨穿检查提示原始细胞3.0%，达完全缓解，生活质量明显提升。
图 3 首次骨穿结果（2023-5-23）——原始细胞占31.5%
图 4 3疗程后骨穿结果（2023-11-28）——原始细胞占3%
急性髓系白血病(acute myeloid leukemia, AML)是白血病中最常见的类型。老年AML发病率较高，40岁到70-80岁发病率快速上升，>65岁患者接近50%。传统治疗以联合化疗为主, 而患者完全缓解率和长期无病生存率均较低。20世纪70年代以来，鉴于新药的问世及应用，年轻患者5年总体生存率由13% 上升至55%，而老年患者则仅从8%增长到17%。总体来说，老年AML患者发病率高、预后差，其原因可能与老年人合并症多、耐药率高、不良细胞遗传学发生率高有关，在治疗上传统化疗非但不能提高这类人群的缓解率，还会增加化疗相关的不良反应。根据最新的国际共识及中国指南推荐，去甲基化药物± 维奈克拉为目前老年AML患者首选治疗方案。