本期湖南省人民医院整形&激光美容科科内小讲课的内容是由陈莎医生分享的《眶周皱纹的光电治疗》凌思涵医生分享的《先天性黑色素巨痣》
眶周是最早出现皱纹的部位，也是最容易暴露年龄的部位。近年来，随着对眶周皱纹研究的深入，涌现了许多治疗方法，其中光电治疗因其在治疗静态皱纹中远期疗效好、不良反应较小，而被认为是安全有效的治疗眶周皱纹的方法。
光电治疗眶周皱纹的主流仪器：剥脱、非剥脱类的点阵激光，Q开光激光，射频等。
文献一
方法：取28例不同程度眶周静态皱纹的患者。采用长脉宽1 064nm Nd:YAG激光与2 940nm Er:YAG 点阵激光联合外用类人胶原蛋白治疗，分别于治疗前、疗程结束后1个月、3个月进行VISIA拍摄，记录患者眶周静态纹改善情况，并由两名医师对患者进行Fitzpatrick皮肤皱纹分级及疗效评估，同时记录治疗不良反应情况。
结果：双侧眶周治疗后1个月（V1）、治疗后3
个月（V2）的皱纹特征计数、皱纹分值、皱纹百分数、皱纹分级与治疗前（V0）比较差异均有统计学意义（P＜0.05） 。治疗后3个月（V2）较治疗后1个月（V1）眶周静态纹 疗效更佳，差异有统计学意义（P＜0.05）。在治疗过 程中，治疗区域出现轻度红斑、灼热，冷敷后缓解，治疗 3～5d后治疗部位均感觉有不同程度的皮肤紧绷感并出现轻微脱屑，保湿修复后自行缓解。在整个观察期内，28例就医者均未出现水疱、色素沉着及瘢痕等不良反应。
结论：长脉宽1 064nm Nd:YAG激光与2940nm Er:YAG点阵激光联合类人胶原蛋白是一种安全、有效且舒适的眶周静态纹治疗方法。
文献二
方法：将160 例眶周皮肤老化者分为 A 组、B 组、C 组及 D 组，每组各 40 例。所有研究对象均给予 CO2 点阵激光联合 A 型肉毒毒素治疗，A 参数为 50 mJ/8% 覆盖，B 组为 50 mJ/4% 覆盖，C 组为 30 mJ/8% 覆盖，D 组为 30 mJ/4% 覆盖。待结痂自然脱落后 5 天注射 A 型肉毒毒素。
结果：1.不良反应发生情况比较：4 组研究对象不良反应发生情况比较差异均无显著性。
2.主观疗效评价：治疗后 1 个月和 2 个月，所有 研究对象眶周动态和静态皱纹治疗总有效率比较差异 均无显著性；治疗后 3 个月和 6 个月，B 组、C 组及 D 组研究对象眶周动态和静态皱纹治疗总有效率较治疗后 1 个月均降低。
3.治疗后不同时间点客观满意度比较：治疗后 1 个月和 2 个月，4 组研究对象满意度比较差异均无 显著性；治疗后 3 个月和 6 个月，B 组、 C 组及 D 组研究对象满意度均较治疗后 1 个月降低。
结论：CO2点阵激光联合 A 型肉毒毒素治疗眶周皮肤老化具有良好的疗效与安全性，较其他参数而言，50 mJ/8% 覆盖率能够最大限度地维持近远期疗效与安全性的平衡。
文献三
方法: 选择年龄 30 ～ 60 岁有眶周皱纹患者 60 例，随机分为 3 组，A 组给予 A 型肉毒毒素注射，B 组给予 Lux1540 nm 非剥脱点阵激光治疗，C 组给予 A 型肉毒毒素注射联合 Lux1540 nm 非剥脱点阵激光治疗。 每例患者在治疗前，治疗后 14 d、1、3、6 个月随访并行疗效评估。
结果：1. 皱纹纹理方面，三种方法在治疗 1 月后均可明显减轻皱纹和纹理，采用联合治疗的 C 组改善最明显。术后 3 个月，3 组皱纹、纹理继续改善。术后 6 个月，C 组继续改善， 而 A 组皱纹和纹理却明显出现，B 组皱纹有部分改善。
2.皮肤弹性和皮肤水分方面，三种方法在治疗 1 月后均可见皮肤弹性紧致，皮肤水分增多，采用联合治疗的 C 组弹性改善和水分增加最明显。术后 3 个月，3 组皮肤弹性继续改善，皮肤水分增加; 术后 6 个月，C 组皮肤弹性继续改善，皮肤水分增加，而 A 组皮肤弹性和皮肤水分恢复至术前状态，B 组皮肤弹性和皮肤水分稍有降低，但较治疗前有所改善。
结论：肉毒毒素结合 Lux1540 nm 非剥脱点阵能够显著 改善眶周动静态及皱纹，克服了肉毒毒素对眶下细 纹改善不明显的难题，联合治疗效果和满意率更为理想。
总结
1.眶周皱纹主要是由于随着年龄增长，胶原蛋白的结构发生变化，成纤维细胞合成能力降低，胶原蛋白含量减少所致。
2.眶周皱纹改善方法种类多，患者可根据自身的皱纹的分级程度、经济条件、停工时间周期及舒适度选择最为适合的治疗方法。
3.预防眶周老化，延缓静态皱纹的出现同样重要，对于眶周动态皱纹需尽早干预
先天性巨痣文献分享
先 天 性 黑 素 细 胞 病是一种发生在皮肤的良性增殖性皮肤肿瘤，通常出生即有，并随个体进行性生长，
新生儿发病率约为 1%~2%，无性别差异。临床表现为丘疹样、皱纹状、卵石状、疣状、大脑样表面，同时可伴毛发生长 。根据大小将其分为小型 （直径小于 1.5 cm），中等大小（直径 1.5~19.9 cm），大 /巨大（出生时直径大于6 cm 或预计成年时直径大于 20 cm）。大 / 巨大的较为罕见，发生率约为 1/20000，其黑素瘤的终身风险增加 3%~11%。
治疗方法
使用激光、磨削等方式治疗巨痣的尝试也有很多，但它们的治疗效果也都不确切。对于暴露以及高危部位的皮损去除，主流的方式仍是外科治疗，包括使用扩张器、植皮术或者分次切除。
即使完全切除了病损，也不能完全消除今后发生神经皮肤黑变病以及黑素瘤的可能。
发病机制
巨痣的发生机制，现代医学并没有完全阐明。目前主流的观点认为，由于胚胎在发育阶段出现的基因突变，导致了先天性黑素细胞痣的产生；而该突变出现的越早，会表现为面积越大的色素痣。
在多数情况下，带有巨痣的宝宝和其他宝宝并没有什么不同，能够健健康康地成长起来度过一生。但必须要关注有以下严重疾病的发生：黑素瘤、神经皮肤黑变病并发症的情况，和患儿长大后融入社会问题。
文献一
这篇文献是来自于河内医科大学整形外科于2023年5月发表在国际外科学杂志的巨大背侧先天性黑素细胞痣系列切除手术的文章
笔者主要讲述了一名7岁的患儿因背部巨大先天性黑素细胞痣就诊，从右前腹壁延伸至左侧胁腹，有多发小卫星痣，水平长 36 厘米，垂直长 45 厘米。未发现任何恶性肿瘤的临床证据。
具体步骤
痣从外围向中心部分切除，痣的切除从病变的周边开始，进行全层切除直至深筋膜。每次将痣切除宽度为 4～7cm，去除的痣是通过最大限度地将周边皮肤延伸至中央边缘而预先确定的，无需进行皮下剥离。残留的痣从未被破坏。除最后一次手术外，未进行周围皮肤的皮下解剖。
缝线位于健康皮肤的各个边缘之间或位于健康皮肤和残留痣之间。将皮肤缺损处用三层深筋膜及真皮内层和真皮外层缝合，并用无菌带加固。
从边缘开始，向各个方向向内移动。与之前的手术相比，切除的病灶数量逐渐减少。
手术方法
患者的父母担心黑色素瘤的风险及其对患者社会融入可能产生的影响，因此希望彻底去除痣。因此笔者沟通后和家属达成一次采取了分次切除术的方法患者于 7 岁时接受了第一次手术，最后一次手术于 11 岁时接受。该手术包括7 次手术，均在全身麻醉下进行，手术之间的平均间隔为7 个月。每次，患者仅 2 至 3 天就可以出院。
第一次手术B1、B2、B3：后面的 GCMN
二次手术 6 个月； C1、C2、C3：后面的 GCMN
第三次手术 6 个月； D1、D2、D3：后面的 GCM
第7次手术 6 个月； E1，E2，E3：背部的 GCMN 在第七次手术时被完全切除，当时患者 11 岁。
小结
1.皮肤扩张有助于产生大量组织，有助于减少手术次数，但放置扩张装置有几个缺点，包括治疗周期长、成本高、过程延长、疼痛以及儿童合作困难等，儿童组织扩张的并发症发生率非常高，为 7.5%至 42%
2.儿童皮肤的弹性非常好，并且健康皮肤在相当大的拉伸力下具有很强的自然扩张能力。我们从周边边缘部分切除痣，并将切除的痣部分设计成有利于皮肤拉伸的方向。
3.没有进行皮下解剖，这有助于限制纤维化的形成，纤维化会导致下次手术时皮肤弹性下降。我们进行了两次手术以确保伤口张力稳定，尽量减少疤痕
4.内固定：将周边健康皮肤边缘固定于中央边缘的深筋膜上，以稳定伤口边缘的张力，限制痣的扩大。
外固定：减张胶带可以长期缓解缝合线的张力
总结
1.连续切除可能是治疗儿童背侧巨大先天性黑素细胞痣的有效手术方法。手术技术简单、创伤小，既能达到完整切除，又能达到满意的美观效果。
文献二
这篇文献是来自于东京大学大学院医学系皮肤科团队于2023-07月发表皮肤病杂志的巨大先天性黑色素细胞痣放射治疗后 60 多年出现的鳞状细胞癌的文章
众所周知，放射线是导致皮肤鳞状细胞癌的原因之一，但直到 20 世纪 70 年代初，放射线才广泛用于治疗良性皮肤病变，该患者 66 岁日本女性因右大腿前表面溃疡 6 个月病史就诊。她的右肢前表面有一颗巨大的先天性黑素细胞痣，60多年前曾接受过放射治疗。放射治疗的细节尚不清楚，但根据现有信息；她可能接受了超过 10 次钴 60 远程治疗。从溃疡和角化过度病变处获取皮肤活检标本，所有这些标本均显示鳞状细胞癌。
总结
1.放射线才被广泛用于治疗良性皮肤病变，如头癣和寻常痤疮，这导致一些病例发展为鳞状细胞癌。然而，受辐射的先天性痣中发生鳞状细胞癌的情况尚未得到充分记录。在我们的病例中，潜伏期超过 60 年，远长于辐射诱发鳞状细胞癌的平均潜伏期 25 年
2.放射诱发的鳞状细胞癌以其侵袭性和高复发率而闻名，需要及时诊断和适当的治疗
参考文献
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『5』Serial excision surgery for giant dorsal congenital melanocytic nevus: Case report.Int J Surg Case Rep. 2023-05-01;106:108152.
『6』Squamous Cell Carcinoma Arising in the Irradiated Field More than 60 Years after Radiotherapy for a Giant Congenital Melanocytic Nevus.Int J Surg Case Rep. 2023-07-02;106:108892
专家团队