儿童焦虑障碍的早期识别与治疗

【专家笔谈】儿童焦虑障碍的早期识别与治疗。

来源：儿童保健杂志

根据2021年我国对6~16岁在校儿童和青少年精神障碍患病率的调查，焦虑障碍的总体患病率为4.7%。其中,

广泛性焦虑障碍为1.3%，

社交恐怖症为0.8%，

分离性焦虑障碍为0.6%,

惊恐障碍为0.2%,

不伴惊恐发作的场所恐惧为0.1%,

特定性恐惧症为0.2%，

其他为不再属于焦虑障碍的强迫症和创伤后应激障碍。

    问题”可能是“障碍”的先兆或早期症状,儿童的行为和情绪问题,从症状出现到发展至明显的障碍表现大约需要2~4年的时间，早期识别和有效治疗是降低损害儿童发展的关键。不论对于儿科医生还是儿童精神科医生,早期预防、发现问题都对降低障碍的发生率和程度有积极意义,也是早期干预的重要方面。

提高早期识别儿童情绪障碍的意

1.强化正确认识

儿童情绪障碍比较常见，而焦虑障碍是最常见的一类情绪障碍，在婴幼儿期即可有表现，一些情绪问题往往是某种焦虑障碍的早期征兆。儿童焦虑障碍在起病早期常表现为行为和躯体症状。

2.提高预见性

了解病因和促发因素 , 对容易出现焦虑的情境、时期和易感人群有预见性, 如：容易发生焦虑障碍的情境与家庭冲突、学业压力有关，平时在情感上过于依赖的儿童在刚入幼儿园或上小学时容易发生分离性焦虑障碍，气质特点偏退缩、敏感的儿童容易发生焦虑障碍 。

3.关注高风险儿童

对有以下情况的儿童应给予高度关注，如：

出生缺陷、母亲有孕期和产后焦虑症、抑郁症；

有精神障碍的家族史；

负性生活环境和负性经历较多，或经历了较大的应激事件(如丧亲)患有慢性或严重躯体疾病(如慢性反复发作的哮喘、痴、躯体残疾、肿瘤等)；

患有神经发育性障碍(语言发育障碍、注意缺陷多动障碍、特定性学习技能障碍、孤独症谐系障碍)；

生活在特殊家庭和国境中的儿童(长期与父母分离、高异家庭、父母服刑、父母患里性穑神障碍且病情不稳定)，以及在孤儿院中的儿童。

4.保持敏锐性

有焦虑障碍的儿童可能首次就诊于各种儿科专科中，因此，不论患儿的首诊主诉是 心理的还是躯体的，都应留意焦虑症状的征兆 。了解儿童常见焦虑障碍的早期表现和常见表现，对不典型的症状保持警惕。在病史采集时 、在用常规方法不能解释和缓解躯体症状时，用简单提问或敏感性较高的筛查问卷进行评估 。如接诊到上学就出现 头疼 、肚子疼的儿童，要思考是否为情绪障碍的躯体化表现 。做其他疾病诊断时留意是否有焦虑症状的表现 。

识别焦虑症状的表现

1.

警示性症状

焦虑障碍的典型症状参见发育行为儿科学[4] ，但早期症状 低龄儿童的症状往往不典型，要从躯体症状和行为表现中寻找线索。总体而言，应注意这些最基本的信号：

令人担心“ 不正常”，情绪 、言行有异常改变，在幼儿园/学校出现困难 、表现下降或拒绝上学，社交变差，行为变得更幼稚，进食 、排泄和睡眠异常 。

2.

焦虑障碍的常见表现

焦虑障碍以过度恐惧 、焦虑以及相关行为紊乱为主要表现，症状导致显著的痛苦，或导致个人 、家庭 、社交 、学业 、职业或其他 重要领域功能的显著损害 。儿童焦虑障碍包括分离性焦虑障碍、恐惧性焦虑障碍（特定性恐惧症）、社交性焦虑障碍 、场所恐惧症 、广泛性焦虑障碍 、选择性 绩默 、惊恐发作 

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儿童焦虑症状的共性和多样性

总体表现在行为 、生理和认知三个方面 ：

行为的焦虑表现：紧张 、烦躁 、回避 、退缩 、退行 、 违抗 、攻击；容易烦躁 、哭吵而且难以安抚；回避行为  如拒绝上幼儿园或上学；胆小 、退缩 、绩默；貓人或不  愿与照养人分离；坐立不安，紧张性行为或“僵住”不  动；退行性行为（变得更幼稚）；不服从，反应性攻击（易还击）。

躯体的焦虑表现：各种躯体不适（多部位 、多样化）但又查不出器质性原因 。如心犀 、呼吸困难 、头  晕 、疼痛 、睡眠障碍 、消化症状（恶心 、食欲减退）、排  泄异常（尿频 、遗尿 、便秘或便裤）、肌肉紧张（僵直， 颤抖或抽搖）、睡眠症状（失眠 、易惊醒 、噩梦多）等 。

认知的焦虑表现：注意困难，说担忧的话或反复提问寻求保证 。如：难以集中注意 、容易分心 、反复表达担心家长离去 、怕考试 、怕被批评、怕发生灾难 等；感到不真实，感到脑中空白 。

不同年龄阶段儿童的焦虑表现有较大差异 。

婴幼儿常表现为烦躁 、哭闹不安 、不肯睡觉 、进食减少；

低龄儿童以行为和躯体症状（进食 、睡眠）为主；学龄 前幼儿以退缩 、退行 、烦躁为突出特点；

大龄儿童和青少年的躯体症状较多，而且认知症状和紧张性行为较突出，能体验到自己的紧张 、害怕并能诉说出来 、反复寻求保证 、注意困难 、易激惹 、成绩下降 、不愿上学 。

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不同类型焦虑障碍的典型表现

 确定焦虑症状后再分类 。

分离性焦虑：与家长或依恋对象分离或将要分离时，产生与发育水平不符的过度焦虑 。

恐惧性焦虑：对某对象或处境产生过分害怕，并 且回避这类引起其产生害怕的情景，如果很少接触 恐惧的对象则对日常生活影响不大 。

社交性焦虑：对陌生人持久或反复害怕或回避， 并出现社会功能失常 。但同时，患儿仍选择性地与  熟悉的家人和小伙伴保持正常交往 。

广泛性焦虑：表现为持久、过分和不现实的担 心，没有特定的对象或情景 。担心的内容多并可以 变换，而担心的实质则很难转变 。

选择性绩默：现为在特定的社交场合（通常在学 校）需要讲话时却保持不语，而在其他场合则语言和言语能力正常，不说话不是因为所用的语言能力不足所致 。

早期识别和诊断焦虑障碍的过程

先使用直接发问或包含焦虑症状的筛查性问卷 进行初步心理评估 。如果有焦虑症状的征兆则进一步完成对焦虑症状病史的采集，并进行深入的心理 评估或转诊到精神专科进行诊断性评估 。

儿童焦虑障碍的筛查：适合学龄前儿童的问卷有斯宾思幼儿焦虑问卷（PAS）；长 处 和 困 难 问 卷（StrengtH and  Difficulties  Questi0nnaire，SDQ）中的情绪问题，适用4~16岁儿童青少年儿童行为问卷（CBCL）适用于 4~6岁儿童；儿童焦虑性情绪障碍筛查表（SCARED）为自评问卷，适用于7~16岁儿童青少年 。

儿童焦虑障碍的访谈性评估：对家长和适龄的儿童进行精神心理访谈和诊断性心理评估，做症状学诊断 。6岁以下幼儿可使用婴幼儿精神障碍诊断性访谈访谈家长，对6岁以上儿童可用结构化访谈 问卷进行访谈，常用儿童精神障碍诊断性访谈工具 （kiddie-SADS）和《儿童精神病综合征访谈问卷》。

躯体检查和实验室检查：检查是否存在有焦虑症状的潜在性器质性疾病，或由于焦虑导致的躯体损伤（如营养问题 、抠抓身体的伤痕）。实验室检查 应根据病史和体检收集的情况而酌情选择，如心电 图 、甲状腺素功能检查 、磁共振等，排除可能导致类似焦虑症状的躯体疾病，避免过度躯体检查 。

诊断要点和依据：存在过分的焦虑和恐惧的症 状，依据 ICD- 11，或 DSM-5进行诊断，0~5岁婴幼儿也可参考 DC：0- 5[5- 7]  。不仅严重程度需要符合要求，不同的诊断还需要症状持续达到一定时间，并且符合排除标准 。

儿童焦虑障碍的治疗

儿童焦虑障碍应预防性干预和综合性治疗相结 合 。预防性干预包括降低发生焦虑障碍的危险因 素 、提高儿童情绪调控能力，在幼儿园 、学校设立心 理培训教儿童学习情绪管理[8- 9] ；综合性治疗以家庭 和学校为背景，包括心理健康教育 、针对儿童和家庭 的心理治疗和药物治疗 。

一、

心理教育

建立良好的医患关系，向家长和儿童青少年解释焦虑的表现和原因，降低产生焦虑的不利因素，尽量减少心理社会应激或创伤事件；

消除对焦虑症状的误解；

鼓励焦虑儿童和其家庭尽量正常生活，避免继发获益，降低功能受损 。

二、

心理行为治疗

一般性缓解焦虑症状的治疗方法包含系统脱敏法、榜样示范法、角色扮演、想象、行为奖励、放松训练。系统而专业的心理治理以认  知行为治疗为主，还可进行游戏治疗、家庭治疗等。对于有创伤事件导致的焦虑则采用创伤的心理治疗，如聚焦创伤的认知行为治疗和眼动脱敏再加工治疗 。家长也要学习应对儿童焦虑的策略和如何给儿童做榜样，以及调整自己的焦虑 。

三、

学校和社会干预

了解与儿童拒绝上学有关 的学校和社会因素，判断拒绝上学与焦虑有关的原 因，如被欺负或担心学业失败 、学习困难等，给予相应处理 。

四、

药物治疗

6岁前的幼儿不用药物治疗 。6岁或以上中度或严重焦虑时，可选择有抗焦虑作用的药物，首选有儿童适应症的选择性5- 轻色胶再摄取抑制剂 。