骨关节炎（osteoarthritis, OA）是一种严重影响患者生活质量的关节退行性疾病，以关节软骨的变性、破坏及骨质增生为特征。OA不但可以导致关节疼痛、畸形与功能障碍，还可显著升高心血管事件、下肢深静脉血栓栓塞、髋部骨折及全因死亡率的风险。OA好发于膝、髋、手等关节，其中以膝关节最为常见，我国症状性膝骨关节炎的患病率为8.1%。
一、高危因素
根据大量文献报道，膝关节OA多发生于中老年人群，其患病率随着年龄的增加而增加，其中女性膝关节OA患病和发病风险明显高于男性，而肥胖和超重亦可显著升高KOA风险。此外，具有膝关节外伤史的人群也是膝关节OA的高危人群。
二、症状
最常见的临床表现为关节疼痛和关节活动受限。初期为轻度或中度间断性隐痛，休息后好转，活动后加重。重度OA可以出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部可有压痛，在伴有关节肿胀时尤其明显。疾病中期可出现关节绞锁，晚期关节活动受限加重，最终导致残疾。此外，由于关节软骨破坏，关节面不平整，所以活动时可以出现骨摩擦音（感）的体征。
三、诊断标准
膝关节OA最常见的临床表现是关节疼痛，其对患者生活质量的影响可通过自我测评进行评估。
图示化骨关节炎患者自我评估
疑似OA患者应首选X线检查，必要时可行CT、MRI及超声等检查进一步明确退变部位、退变程度以及进行鉴别诊断。OA受累关节在X线片上的三大典型表现为非对称性关节间隙变窄、关节边缘骨赘形成以及软骨下骨硬化和（或）囊性变。
膝关节OA患者标准X线检查包括站立前后位、侧位和髌骨轴位X线片，其中，正位片可用于评估胫股关节是否存在骨赘形成、关节间隙狭窄、骨质硬化或囊性变、关节畸形以及髌骨脱位或半脱位等情况。髌骨轴位X线片可用于评估髌股关节骨赘形成、关节间隙狭窄、骨质硬化、是否存在髌骨倾斜、脱位或半脱位以及滑车发育不良等情况。
实验室检查不是诊断OA的必要依据，但如果患者临床表现不典型或不能排除其他诊断，可以考虑选择合适的实验室检查进行鉴别诊断。
Kellgren-Lawrence分级标准：0级，正常；Ⅰ级，关节间隙可疑狭窄，可能有骨赘；Ⅱ级，明确的骨赘，关节间隙正常或可疑狭窄；Ⅲ级，中度骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨部分硬化，可能有畸形；Ⅳ级，巨大骨赘，关节间隙明确狭窄，软骨下骨严重硬化，明确的畸形。
四、治疗
OA可增加心血管风险的发生率及全因死亡率，尤其是症状性KOA，可导致全因死亡率增加近1倍，因此，有效预防和规范诊治KOA非常重要。KOA的防护与治疗应遵循阶梯化方案，第一阶梯的基础防护与治疗是第二、三阶梯的基础，可以贯穿全过程。
1.患者教育
膝关节功能训练主要指膝关节在非负重位的屈伸运动，以保持膝关节最大活动度，方法包括被动活动、牵拉、助力运动和主动运动。肌肉训练包括股四头肌等长收缩和直腿抬高加强训练、大腿外展肌群训练和肌肉抗阻力训练等。减轻体重可改善膝关节功能、减轻疼痛和提高生活质量，推荐KOA患者将体质指数（BMI）控制在25kg/m²以下。
2.行动支持
行动支持主要是减少受累关节负重和改变负重力线，根据KOA伴发内翻或外翻畸形情况，可采用相应的生物力学干预措施，如膝支具、护膝、足矫形器以平衡各关节面的负荷，有效减少疼痛、关节僵硬和药物剂量。
3.物理治疗
物理治疗主要是增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括水疗、热疗、冷疗、按摩、针灸和电刺激等。热疗能够改善膝血液循环，但在急性期可能造成组织渗出增加而加重肿痛，建议在缓解期使用。冷疗能够减轻局部炎症反应，尤其适用于急性期治疗。按摩可用于KOA缓解期，结合运动手法可减轻疼痛、改善功能。针灸于多项多中心研究中表明能够缓解疼痛，改善膝关节功能，但未达到最小临床意义变化值（minimum clinically important improvement, MCII）标准，而另有研究显示其无显著疗效，考虑关节感染风险，不能在膝关节周围进行针刺。
4.药物治疗
药物选用应根据患者KOA病变程度，内外结合，个体化与阶梯化，镇痛与软骨保护相结合。非甾体类抗炎镇痛药物（nonsteroidal antiinflammatory drugs, NSAIDs）是缓解疼痛、改善关节功能最常用的药物。在使用口服药前，建议先选择局部外用药，可迅速、有效缓轻、中度疼痛，而且胃肠道不良反应轻微。对中、重度疼痛可联合外用和口服NSAIDs类药物。
口服NSAIDs类药物原则是剂量个体化；最低有效剂量，避免过量及同类重复或叠加，否则不但不增加疗效，反而增加不良反应发生率。如果上消化道不良反应的危险性较高，可选用选择性COX-2抑制剂；心血管疾病危险性较高，均慎用NSAIDs类非选择性和选择性COX-2抑制剂。
对NSAIDs类药物治疗无效或不耐受者，可使用弱阿片类药物、对乙酰氨基酚或阿片类复方制剂，但需强调的是阿片类药物的不良反应和成瘾性发生率相对较高。软骨营养补充药物即缓解KOA症状的慢作用药物，包括双醋瑞因、氨基葡萄糖等，可缓解疼痛、改善关节功能、延缓病程进展，但也有研究认为其并不能延缓疾病进展。抗焦虑药物可用于长期KOA患者，尤其是对NSAIDs类药物不敏感者，可在短期内达到缓解疼痛、改善关节功能的目的，但需注意药物不良反应，包括口干、胃肠道反应等， 应在专科医生指导下使用。
关节腔注射药物可有效缓解疼痛，改善关节功能，适用于早、中期KOA患者，但为侵入性治疗，可能会增加感染的风险，必须严格规范无菌操作。激素起效迅速，缓解疼痛显著，但反复多次应用会损害关节软骨，每年应用最多不超过3次，间隔时间不应短于3～6个月。玻璃酸钠、医用几丁糖、富血小板血浆和干细胞，可以降低炎症反应，促进软骨细胞外基质的合成，调节软骨细胞代谢，每疗程注射2～3次，每年1～2个疗程。
1.软骨修复
关节软骨修复包括提高软骨自我修复能力和诱导软骨自然愈合、软骨修复或移植两个方面。如骨膜、软骨膜移植可生成透明软骨样组织，但其生物力学性能、耐磨性不佳，易退变；自体骨软骨移植，用于局灶性软骨缺损，面积≤3cm²的KOA，但骨软骨柱与周围软骨间的纤维连接需要时间较长。
2.关节镜
关节镜兼具诊断和治疗的作用，关节镜下Outerbridge分级可以判断软度退变程度，对于KOA伴有游离体、半月板撕裂、髌骨轨迹不良、滑膜病变、软骨面不平整等，均可进行处理，能减轻部分早、中期KOA患者症状，但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当，对关节间隙明显狭窄的KOA，关节镜的作用可能有限。
3.截骨矫形
截骨矫形术通过改变力线来改变关节面的接触，保留膝关节的解剖结构和生理功能。适用于中青年活动量大、力线不佳的单间室KOA，而且膝关节屈曲超过90°、无固定屈曲挛缩畸形、无不稳及半脱位。
常见术式：胫骨近端截骨术，多用于合并股胫关节内翻较轻，胫骨内侧平台塌陷≤0.5cm，髌股关节基本正常的KOA，截骨易愈合；股骨远端截骨术，主要用于矫正膝外翻合并外侧间室OA，而且股胫外翻较轻，关节线倾斜不重，胫骨外侧平台塌陷≤0.5cm。
人工关节置换基本术式包括髌股关节置换（patellofemoral arthroplasty, PFA）、单间室置换（unicompartmental knee arthroplasty, UKA）和全膝关节置换（total knee arthroplasty, TKA）。PFA和UKA与TKA相比，创伤小，最大程度地保留膝关节的解剖结构、本体感觉和生理功能，但三者有各自的适应症和禁忌症，必须严格掌握。
严重的单纯髌股骨关节炎（patellofemoral osteoarthritis, PFOA）是PFA的最佳适应症，PFOA最常继发于股骨滑车发育不良，或因髌股关节对线不良、畸形、创伤和髌股关节减压手术失败等；UKA是治疗KOA严重内、外单间室病变的最佳适应症，要求前交叉韧带（anterior cruciate ligament, ACL）及侧副韧带的功能完整，对侧间室及髌股关节软骨完整或轻度退变；TKA适用于膝关节2间室以上严重OA，尤其伴有各种畸形时，是重度KOA的最终手段，远期疗效确切。活动性感染、系统性关节炎是部分关节置换的禁忌症。
在UKA和截骨矫形的选择上应当遵循膝关节内的问题选择UKA，膝关节外的问题选择截骨矫形的原则。围手术期需要加速外科康复（enhance recovery after surgery, ERAS）的实施与管理，包括微创、镇痛、预防栓塞、减少失血和康复锻炼等，可以提高疗效和患者满意度。
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