碰撞交锋，探索争鸣，践行医者使命，不负时代期盼。2023年11月9日贵州医科大学附属医院乳腺外科二病区MDT-“乳亦可为”病例说第二十八期如期召开。本期MDT分享的病例分别来自兴义市人民医院甲乳外科匡真真教授团队和织金县人民医院普外科糜睿教授团队。
环节主持人：兴义市人民医院 甲乳外科 匡真真教授
病例汇报人：兴义市人民医院 甲乳外科 王丽萍医生
MDT会诊嘉宾意见：
病理科 徐澍教授：1.该病理表型符合粘液癌特点，ER、PR高表达、HER-2为阴性，Ki67细胞增殖指数偏低，从患者病理切片图片可以判断该患者系微乳头型粘液癌。病理切片可见粘液湖中条索状癌灶。2. 该微乳头型粘液癌的生物学特点系较易早期即发生淋巴结或远处脏器转移，相对一般的管腔A型预后更差。在术后辅助治疗方面可能需要加强。3. 该患者系年轻乳腺癌，诊断粘液癌后很快发生转移，因此建议该病理诊断应重新复核病理切片，评估是否存在微乳头型黏液癌或其余混合类型乳腺癌可能。
影像科 陈静教授：对于骨转移来说，骨扫描和相应部位CT哪个更有优势：骨扫描对骨转移病灶敏感度较高，但同时特异度欠佳；相应部位的CT主要作用为评估骨组织密度的变化，如果骨转移病灶没有引起密度变化，则病灶在CT上可能不能清楚的显示，因此要判断是否存在转移，骨扫描和CT两种方式结合会更进一步提高诊断的准确率。乳腺癌骨转移在CT上表现有两种：成骨性转移和溶骨性转移，成骨转移的单发病灶和骨岛在CT鉴别上存在一定难度，因此在明确是否存在成骨转移的过程中，建议在CT基础上加做全身骨扫描。当然也要看部位，如果是中轴骨、骨盆这些位置，磁共振敏感度则较CT更高；但如果系肋骨转移，磁共振显影则不会很侵袭，此时可以选择CT作为肋骨转移病灶的评估手段。磁共振在判断是否存在溶骨性转移方面更敏感，对成骨性转移有一定的局限性。临床实践中，应该根据患者发病的位置和全身情况来选择相应检查手段。
超声中心 谢瑾教授：乳腺超声较难完全区分乳腺癌的病理类型。就该患者来说，我认为之前的超声报告没有太大问题，该患者乳腺B超示肿块形态比较规则，从形态结构回升来看，它都不具有典型的恶性肿瘤的表现，所以鉴别比较困难。比较典型的浸润性导管癌的在超声上呈现不规则型、毛刺、成角、内部回声不均质、后方回声衰减等，可以做区分。目前比较新兴的方法为可采用乳腺超声造影辅助判断肿瘤良恶性，其敏感度接近乳腺磁共振。
乳腺肿瘤科 常建英教授：1.该患者病理诊断存疑，依照病理科徐澍教授所述，若诊断为右乳微乳头型粘液癌，其复发风险则较大大。2.不能肯定患者出现骨转移，应了解患者骨扫描前有无局部外伤、疼痛，或对患者进行骨三项检查、或病理活检等。骨转移较多发，常发生于锥体，但该患者锥体没有提示转移。建议确定患者是否明确骨转移，如果发生骨转移，可以增加内分泌强化治疗，即在内分泌基础治疗方案上增加卵巢抑制及CDK4/6抑制剂。
胸外科 张舰：针对肋骨转移，外科无特殊的处理，主要还是针对于骨转移行双磷酸盐的骨改良治疗，如果患者骨痛症状明显，那么可以考虑做局部的放射治疗或者是在核医学科行锶-89的内放射治疗。
乳腺外科 罗轲教授：1.该患者从肿瘤大小、分子分型等临床病理指标判断，预后较好，已按照指南口服他莫昔芬。但该病理诊断存在争议，如果是微乳头状粘液癌，那么会更加高危一些，复发转移的风险会来得更早，或者来的更快，而该患者很快就出现骨转移，与通常情况下黏液癌的生物学行为存在较大差异，因此我们需要明确患者准确的病理诊断。2. 骨扫描作为诊断骨转移的初筛，在发现异常情况下，再予以相应部位的CT或磁共振检查予以明确。3.任何一个肿瘤在确诊的时候，我们还是希望有病理标本、病理结果，来说明它到底是否转移、了解它复发转移灶的分子分型，以便确定下一步的方案。4.该患者在ER、PR阳性如此高的情况下，我们行内分泌治疗，很快出现了骨转，那么这个治疗方案需要更改，是他莫昔芬强度不够，还是ER、PR表达发生了改变，在这个情况下需要做一个穿刺或者活检，能够证实以上情况后再进行相关的治疗。如果还是HR阳性，可以考虑予以OFS+AI+CDK4/6i；但如果其分子分型出现变化，应重新讨论是否需要做其他治疗。想再次请教张舰主任，该种情况是否可考虑行肋骨病灶活检。
胸外科 张舰：实体瘤肋骨转移多考虑溶骨性病变，该种情况下针吸活检阳性率较低，而腔镜下取肋骨活检可行但此类做法较少，不常规应用，针对该患者，结合其病史及影像学检查，考虑肋骨转移可能性大，若需进一步明确，可予以行局部PET/CT检查，费用较全身PET/CT更便宜，患者也更能接受。
乳腺外科 刘蜀教授：该患者粘液癌混杂有乳头状癌的成分，所以导致病人出现了骨转移。骨转移后续治疗，建议参照他莫昔芬治疗失败后的指南推荐，予以OFS+CDK4/6i+AI。
会诊意见小结：
1.建议重新复核病理切片，明确是否存在微乳头型黏液癌。
2.建议予以OFS+CDK4/6i+AI。
环节主持人：织金县人民医院 普外科 糜睿教授
病例汇报人：织金县人民医院 普外科 糜睿教授
MDT会诊嘉宾意见：
超声中心 谢瑾教授：该肿瘤超声图像呈现囊实性，整个结节的后方回声增强、边缘不太光滑、较毛躁、内回声不均匀、韵环厚薄不均，存在有恶性风险，报告BI-RADS 3类偏低。
病理科 徐澍教授：从病理图片可以看到，该患者符合化生性癌的特点：1.高级别的浸润性癌；2.合并软骨肉瘤；3.Ki-67高。该患者最大的风险是软骨肉瘤，软骨肉瘤血道转移的风险高于淋巴道转移。
乳腺外科 罗轲教授：针对该患者保乳手术，是否需要扩大手术范围：保乳手术主要看切缘的情况：如果浸润癌切缘为阴性，相对来说比较安全；该患者为化生性癌并伴有软骨肉瘤，这种情况要求切除的范围更宽、更广一些。相关文献报道，切缘建议至少达到肿瘤边缘一公分以上才能有效降低局部复发。该患者系三阴性化生性癌，肉瘤对于AC-T化疗方案可能对不太敏感，可考虑增加异环磷酰胺，并在化疗结束后立即予以放疗。需要重点警惕患者局部复发风险。如果后期出现局部复发，则需行乳房全切。
乳腺肿瘤科 常建英教授：该患者诊断癌肉瘤，不是常规上皮来源的恶性肿瘤，而是间叶来源。病理穿刺提示有浸润性乳腺癌成分，也有化生性癌肉瘤成分，对于这种特殊类型的乳腺癌来说，不能够按照常规乳腺癌的分子分型来做化疗，其治疗方案的选择应侧重恶性程度高，复发风险高的成分，比方说癌肉瘤，可能侧重用蒽环类以及异环磷酰胺类做辅助化疗。该患者系保乳术后，有术后放疗指症，建议放疗，注意密切随访。癌肉瘤容易早期发生血行转移，比如发生肺转移、肝转移、脑转移，在常规复查的时候，需要密切注意。
乳腺外科 刘蜀教授：患者本身是保乳，局部复发风险高，建议补充放疗；癌肉瘤容易发生血行转移，局部复发风险高，建议加强术后随访。
会诊意见小结：
1.建议补充放疗；
2. 建议术后密切随访；
记录员：杨森果
审 核：罗 轲