碰撞交锋，探索争鸣，践行医者使命，不负时代期盼。2023年10月26日贵州医科大学附属医院乳腺外科二病区MDT-“乳亦可为”病例说第二十七期如期召开。本期MDT分享的病例分别来自贵州医科大学附属医院乳腺外科周恬教授团队和贵阳市妇幼保健院甲乳外科方延曼教授团队。
环节主持人：贵州医科大学附属医院 乳腺外科
周恬 教授
病例汇报人：贵州医科大学附属医院 乳腺外科
王月 医生
MDT会诊嘉宾意见：
超声中心 陈霞教授：淋巴结的主要结构包括皮质和髓质：皮质位于淋巴结表面，髓质位于淋巴结中央，主要是髓窦和髓索，其中也包含一些门样结构。而淋巴门的显示率主要看淋巴结里面脂肪成分的多少，如果脂肪成分较多，会形成超声回声界面，那么淋巴门的结构显示就会较清楚一些。但是并不是所有的淋巴结都能够显示淋巴门，尤其是颈部淋巴结。例如：三区、四区的淋巴结，通常看不到淋巴门，这可能跟淋巴结的脂肪含量有关。对于腋窝淋巴结而言，我们通常把三毫米以内淋巴结皮质的厚度作为判定淋巴结正常与否的一个重要标准。有文献显示，大约有20%+的良性病变也会出现淋巴门的消失，主要是脂肪成分减少造成，而有的淋巴结因收到肿瘤侵犯，主要是由于门样结构受到破坏。例如：结核的淋巴结，也会造成淋巴门的消失。还有不到10%的淋巴结反应性增生的情况下，也可能淋巴门显示不清。该病例提示没有淋巴门结构，淋巴结不大，术后病理提示“右侧腋窝前哨淋巴结”倾向反应性增生，可能是由于淋巴结脂肪成分减少。如何判断有无淋巴结转移：1.钼靶显示，乳腺病灶有沙砾样钙化，如果腋窝淋巴结存在沙砾样多发点状强回声，那么考虑腋窝淋巴结转移；2.可以参照淋巴结纵横比来判断有无转移，通常情况霞正常淋巴结的纵横比大于2；3.利用比较敏感的精细血流成像来区分，正常淋巴结是门样血流，如果出现边缘型血流，考虑淋巴结异常。该病例考虑为：“右侧腋窝前哨淋巴结”倾向反应性增生，淋巴门结构消失。针对于淋巴结穿刺需穿刺皮质的原因解答如下：淋巴结癌转移通常情况下从皮质开始进行破坏，即淋巴液从背膜下流入髓质，如果有转移的话，它首先破坏淋巴结的皮质，所以穿刺一定要穿皮质。尤其像一些微转移，首先是从皮质进行破坏，它不会进入髓质进行组织的破坏。因此，多点穿刺更能够提高阳性率、检出率。
影像科 李晶教授：针对于周恬教授关于乳腺肿瘤查体与影像学存在偏差的原因解释如下：关于钼靶、超声和磁共振，有时候会在位置上会出现一些差异，有以下几种可能性：1.钼靶ML位和CC位这两个体位都是在挤压的过程中做的，ML位不是一个90度的垂直，而是从腋窝至内下的方向来定位，所以在定位的时候，会以乳头为界限来画一个横轴区分上下象限。钼靶在挤压投照过程中，患者乳房的体位、患者自身的承受能力等因素也会使摄影过程中乳头偏移，该患者肿瘤ML位是在下象限，从图中可以看到ML位病灶在箭头所指的这个区域，那么断层图像会更清晰看到肿块。而在CC位的时候，可能因电极板挤压的作用导致肿瘤较真实体位偏斜了一些，因此存在一定差异。2.超声：患者仰卧位也会有一些误差，主要发生在乳房体积比较大的患者。3.磁共振俯卧位的体位和超声、钼靶存在差别，可能定位没有那么精准，那么应尽量做3种模态的检查，以更精准的对肿瘤进行定位。
病理科 徐澍教授：该该患者病理报告存在争议：第一张病理报告中的镜下提示是神经内分泌癌，切片中没有明显粘液癌特征。粘液癌和神经内分泌肿瘤在镜下表现及标志物中有一定重叠，即粘液癌也可以表达神经内分泌肿瘤的标志物。但该病理应诊断为神经内分泌癌，伴有粘液癌特征，主诊断应为神经内分泌癌而非粘液癌。建议重新判读病理白片。
乳腺外科 罗轲教授：1.神经内分泌癌伴脉管侵犯是否保乳：首先看患者有无保乳条件，最重要的是肿块大小与乳房体积大小的关系、肿块的实际测量值。该患者体检时，磁共振2.1公分左右，肿块较小。一般来说，小于三公分以下的肿块，中等乳房的大小可以考虑保乳手术。尤其是该患者的肿块位于外侧或外下，相对而言，切除大概百分之二十腺体体积的肿瘤，乳房的体积变化影响不会特别大。同时可以看到肿块距离乳头有2.5公分左右，是有保乳条件的。从整个肿瘤的表现来看，B超显示没有明显的长的毛刺征象。从磁共振、钼靶上来看，可以看到比较完整的一个肿块，未见明显子灶或多中心性肿瘤，所以该患者可以考虑保乳手术。2.根据患者具体的分子分型来看，如果肿块比较小，同时患者也有比较强烈的保乳意愿，可以考虑直接做手术；如果肿块较大，患者也有比较强烈的保乳意愿，那么可以根据患者本身的分子分型，选择恰当的新辅助治疗方案，拟通过新辅助治疗将肿瘤缩小降期，再进行手术。
乳腺肿瘤科 冉立教授：该患者病理诊断存在争议，若主诊断为粘液癌，肿瘤存在脉管癌栓侵犯，Ki-67值较高，HER-2阴性，可考虑内分泌治疗强度加强，建议予以CDK4/6抑制剂加内分泌治疗，但该患者CDK4/6抑制剂医保审核可能不能通过，因其可能不符合医保报销条件。若该患者主诊断为神经内分泌癌，因其恶性程度较高，且各项指标均提示临床高危，建议予以化疗以降低复发转移风险。因其系特殊类型乳腺癌，目前循证医学证据尚缺乏，可按照肺的神经内分泌癌的治疗：依托泊苷+卡铂、顺铂进行治疗。也可予以行基因检测明确其是否能通过化疗获益。总而言之，该患者病理诊断对后续治疗方案的制定尤为重要，所以需要再次确认并复核病理诊断。
乳腺外科 刘蜀教授：不建议患者做基因检测：20、70基因检测大量入组的为乳腺侵润性导管癌等非特殊类型乳腺癌，特殊类型癌肿入组较少，缺乏数据支撑。神经内分泌癌化疗方案（依托泊苷+铂类）这种非常规化疗方案也没有明确数据支撑，建议和病理科沟通，重新确认病理诊断，查找相关循证医学证据，或以浸润性癌的治疗方向来制定化疗方案。
会诊意见小结：
建议重新复核病理切片，确认病理诊断后再制定治疗方案
环节主持人：贵阳市妇幼保健院 甲乳外科 方延曼教授
病例汇报人：贵阳市妇幼保健院 甲乳外科 孙良权 医生
MDT会诊嘉宾意见小结：
超声中心 陈霞教授：实体瘤化疗后评估使用超声的话，需关注如下几点：1.大小，测量3个值，长宽高都要有，成角，毛刺等可能导致测量存在前后误差，因此评估的时候建议参照第一次B超进行详细的评估；2.实体瘤在化疗过程中，体积会不断缩小，肿块周围存在纤维化、毛刺成分，建议测量过程中，要注意测量的角度，测量切面尽量贴合初始的测量切面，尽量减低测量误差；3.利用血流信号强度及弹性超声成像等来判断疗效。
影像科 李晶教授：关于转移灶的检查方法和时机：不止乳腺肿瘤，其他很多脏器的肿瘤在判断是否有早期转移、寡转移方面均尤为重要。腹部脏器如肝脏的转移，因贵州本身经济条件所限制，我们首先会建议平扫，在平扫基础上若发现可疑征象，再行增强检查。当然，若直接行平扫+增强，其检出率则更高。乳腺癌患者在内分泌治疗后，肝脏可能因脂肪样变、脂肪肝等情况，使密度降低，转移瘤在肝脏上密度偏低，在这种情况下平扫CT则难以很好的进行鉴别。
核医学科 曾曦教授：PET/CT用于评估肿瘤的良恶性以及肿瘤的疗效的优点在于一次可检查全身，检查范围广、敏感度及特异度均较高。但从经济性价比等来考虑，不建议将PET/CT做为长期评估疗效的常规手段，其原因主要为1.PET/CT存在一定辐射剂量；2.其经济性价比较磁共振、CT等而言不存在优势。可考虑将CT或磁共振作为评估治疗效果的长期应用的手段。肿瘤骨转移可分为成骨性转移、溶骨性转移和混合性转移，PET/CT能显示三种类型的骨转移，但骨扫描对成骨性转移和混合性转移的显示敏感度要高于PET/CT。该患者的骨扫描以成骨性转移为主，视野内多处骨质密度改变，代谢增高，建议使用唑来磷酸行骨改良。也可考虑行锶-89放射性同位素治疗。
病理科 徐澍教授：该患者分子分型判定准确，后期诊断和治疗没有问题。需要注意的是：该病例不属于表型转化，因为表型转化是指同一个部位首次和复发后的第二次的病理结果不一致。该病例淋巴结的免疫组化与乳腺肿瘤的免疫组化存在差异，应归属于肿瘤的异质性。
骨科 张皓教授：乳腺癌的骨转移和其他的转移不太一样，因为乳腺癌的所有转移灶属于正反馈病灶，即转移灶有自主的增殖活性，转移灶增殖的速度一定程度会正反馈影响原发灶的进展速度。该患者PET/CT证实有骨转移，CT显示为混合性的骨转移，而不是单纯的溶骨性骨转移，这种情况下不建议选择唑来膦酸或地舒单抗。该患者没有骨痛症状，碱性磷酸酶等指标正常，然而近期PET/CT提示部分骨转移病灶较前进展，且该患者原发灶处于进展状态，肝脏新增转移灶。建议现阶段应对患者进行骨扫描复查，先确定患者骨转移类型，如果是成骨性转移，建议予以锶-89放射性同位素治疗，如果是混合性转移或溶骨性转移，可考虑使用地舒单抗。
肝胆外科 龚勇军教授：肝占位首先需考虑是原发还是继发，原发性肝细胞癌会出现AFP明显升高，但该患者AFP没有升高，且既往无乙肝病史，可排除原发性肝细胞癌。转移性肝癌和胆管细胞癌在影像学上不容易鉴别，建议完善CA199检查，评估是否存在CA199升高的情况，排除胆管细胞癌可能性。结合患者病史，应考虑为乳腺癌肝脏转移，患者CEA较高，建议完善肠镜检查，排除肿瘤肠道转移或肠道原发癌灶的可能。针对转移性肝癌，在具有明确手术适应征的情况下可考虑手术治疗，手术适应征为：转移瘤局限于一个肝叶或肝段，肝脏功能储备良好，肝功能可耐受较大创伤的手术等。但该患者转移瘤位于多个肝叶或肝段，并且同时存在骨转移，所以外科手术已无意义，不考虑肝脏手术切除肝脏转移瘤。其治疗主要依靠针对原发癌灶的全身综合治疗。
介入科 安天志教授：该患者影像学显示肝脏转移瘤，可考虑行介入下肝脏转移瘤穿刺活检以明确诊断，根据具体病理类型制定治疗方案。
乳腺外科 罗轲教授：患者即使系晚期乳腺癌，如果仅仅是单纯骨转移，局部病灶在控制良好的情况下，可以考虑行姑息性手术切除乳腺癌灶，一方面可以使患者获得比较好的生活状态，提高生活质量；另外一方面，也可延缓局部进展、溃烂的时间。即如果患者预期存活时间较长，局部病情控制较好，评估可达到R0切除，后期有完备的放疗条件的保障下，可以考虑给患者做局部肿瘤的切除；如果患者病情进展较快，预期生存时间较短，此情况下手术切除则并不是主要的，因其并不能延长患者的OS，手术获益有限。
乳腺肿瘤科 冉立教授：单纯仅骨转移的乳腺癌患者，生存期要优于其他内脏转移。如前所述，应根据患者骨转移的类型，制定具体的骨改良及抗骨转移治疗方案。该患者目前整体病情呈进展态势。既往化疗联合靶向治疗整体疗效较好，取得了约39个月的PFS，目前可考虑更换成T-DM1，若在T-DM1治疗基础上局部病灶控制良好，可考虑行局部病灶切除。待患者情况更稳定，肝脏转移瘤是否要做局部处理，需根据后续情况决定。患者没有骨痛等症状，骨转移不应成为影响手术的因素，同意骨科张皓教授建议，建议患者予以锶-89治疗，但不建议与化疗同步进行。
乳腺外科 刘蜀教授：该患者整体治疗效果较好，前期双靶治疗有效，但由于经济原因停用双靶，患者目前出现肝脏转移，现阶段可以考虑使用吡咯替尼联合卡培他滨、TDM-1联合氟维斯群、CDK46抑制剂联合内分泌治疗等多药联合的方式控制病情进展。
会诊意见小结：
1. 建议复查骨扫描，根据结果评估是否行锶-89放射性同位素治疗；
2.针对肝脏转移，不考虑肝脏手术，建议予以介入下穿刺活检明确肝脏转移瘤性质；
3.建议予以T-DM1，同时联合氟维司群行内分泌治疗。后期若患者病情稳定，可评估后根据具体情况行局部手术；
记录：杨森果
审核：罗 轲