11月份在日常护理工作中，夜班护士一位病人的血标本采集错误敲响了警钟。
过程：责任护士:
2023.11.18 早上 8:30 分夜班交班时，有两位患者未抽血(53 床马某，1床崔某)在8;32 分时，崔某到达护理站抽血，核对腕带时，发现病人未佩戴腕带，(病人家属代办人院，前一天护士未见病人 询问病人叫马某，是否空腹， 病人回答是。抽完血再次核对病人是否叫马某，病人回答对，随后人住53床、8;40马某到达医院因出远门办理出院，随即发现血已执行，但病人未抽血。查对夜班发现病人与护士名字弄反。护士长查明原因，及时与检验科沟通，将马某的血标本撤回，改为崔某，
护士长将采集完毕的血液标本更换，与检验科人员再次核对。做好记录，上报护理不良事件，填写不良事件上报表。如果标本采集错误，立即报告医生及护士长，护士长与当事人沟通明确事件原因，向患者做好解释工作，重新采集标本送检，如已送检，应立即通知检验科追回错误标本，立即报告医生及护士长并上报护理不良事件。科室组织科室人员对不良事件进行讨论分析：通过人机料法环进行讨论。
讨论分析:
1.安全隐患:154753患者崔某，男，71岁，于2023.11.17日16:00由家属办理入院，护士未见病人，责任护士未给病人佩戴手腕带。陪侍人员也大部分都是老年人，夜班护士抽血时未及时佩戴腕带，身份识别方式错误，患者与家属年纪偏大，听力障碍，最近早上出入院病人多，聚集在护理站，环境嘈杂，抽血时未双向核对。科室大部分病人属于高龄患者并合并多种并发症且都属于高危病人，针对这类情况，现组织大家一起讨论分析
护士长做出总结、要求全科护士对本次事件进行了原因分析并提出了改进措施
整改措施:
预防措施:1、规范入 院流程，严格按照入院流程办理入院。 2 加强身份核实制度培训 学习，严格按照核心制度度进行护理工作，护士长加强督导。3、及时与医生沟通，未见病人不办理入院 4、加强年轻护士的责任心。5、科室开质控会时讨论1此事件，使大家引以为戒。
科室根据此次事件制定出单人上班时血液采集流程图