尊敬的各位领导，各位老师，各位同仁，大家晚上好！我是血液科副主任医师李叶琼，又和大家见面了，大家周末好！有小朋友的家人们肯定知道，近期小儿支原体肺炎肆虐，很多家庭备受折磨，除此之外，一种叫EB病毒的呼吸道病毒也开始出现在人们的视野，尤其小孩和老人深受其害。我想起前不久我在呼吸科会诊的一个病人，84岁高龄，以发热1周、肺部感染收住呼吸内科，入院后予以抗感染治疗，患者仍持续发热，并且出现全血细胞减少、脾脏增大、不明原因肝功能损害、凝血功能障碍，患者病情恶化之快令主管医生和患者家属急得焦头烂额，经我会诊后考虑EB病毒感染，经检测EB病毒DNA高载量，明确诊断为EB病毒相关噬血细胞综合征。之后我又多次在呼吸科、老年病科、感染科、ICU科会诊发现了多例EB病毒相关疾病，随着这类疾病越来越多地浮现在大众视野，人们对其重视程度也越来越大，鉴于这类疾病的复杂性，不久前我自己总结整理了一篇专题讲座，现拿来和大家分享，希望对大家有所帮助。
💖什么是EB病毒？
其实EB病毒并不是一个新鲜出现的病毒，它有着悠久的历史，于1964年从非洲儿童恶性淋巴瘤细胞培养种最早发现，属于双链DNA病毒，又叫人类疱疹病毒4，主要侵犯B细胞，也可以侵犯T、NK淋巴细胞、上皮细胞、肌细胞。EB病毒外胞膜糖蛋白与宿主细胞表面CD21结合，进入细胞内，实现基因表达。EBV不同基因型致病性不同。目前无有效抗病毒药物。
EB病毒
💖EB病毒和哪些疾病相关？
EB病毒感染可导致很多种疾病，包括传染性单核细胞增多症、慢性活动性EB病毒感染、噬血细胞综合征、Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、外周T/NK细胞淋巴瘤、鼻咽癌、胃癌、乳腺癌、多发性硬化等等。
EBV相关疾病
💖EB病毒感染细胞类型与EBV相关疾病
不同类型的EBV相关疾病的主要感染细胞不同，如传染性单核细胞增多症主要感染的是B细胞；EBV相关B淋巴细胞增殖性疾病主要感染B细胞，包括慢性活动性EBV感染的B细胞型；EBV相关NK/T细胞增殖性疾病则感染NK、T细胞，包括慢性活动性EBV感染的NK/T细胞型、种痘样水疱病（HV）；伯基特淋巴瘤主要感染恶性B细胞，霍奇金淋巴瘤主要感染R-S细胞，移植后淋巴增殖性疾病主要感染B细胞。
✨检测EB病毒感染细胞亚群对EBV相关疾病的鉴别诊断及指导治疗具有重要意义。
EBV感染细胞亚群和疾病关系
💖拒绝“恶魔之吻”
90%儿童和95%成人体内可检测到EB病毒抗体，EB病毒通常在口咽部上皮细胞内增殖，然后感染淋巴细胞，受染的淋巴细胞大量进入血液循环而造成全身性感染，并可长期潜伏在人体淋巴组织中，在机体免疫力低下时反复感染。EB病毒主要传播途径为唾液传播。人是该病毒感染的宿主，细胞免疫在EBV感染中起着关键性作用，所以免疫能力低下者易患EB病毒感染。
拒绝“恶魔之吻”
💖传染性单核细胞增多症
儿童初次感染EB病毒表现为传染性单核细胞增多症IM，这里的单核细胞指单个核细胞，外周血中淋巴细胞比例＞50%，异型淋巴细胞比例≥10%，这里的异形淋巴细胞多为反应性增生的细胞毒T细胞和NK细胞。
✨IM样症状：常见的表现为发热、淋巴结大、咽峡炎；40-50%有肝脾大；其他还可表现为间质性肺炎、肝炎、脑炎、脑膜炎、视网膜炎；皮肤种痘样水疱病HV、重度蚊虫叮咬过敏sMBA、动脉瘤及心脏瓣膜病、心肌炎、溶贫、免疫性血小板减少、消化道出血及溃疡、腹泻、肌痛、周围神经炎。
✨EBV原发（初次）感染血清学表现：近期EBV CA IgM和低亲和力IgG+，EBV NA IgG -;EBV DNA+
EBV感染途径和常见临床表现
EBV感染常见的９大并发症
EBV感染血清学表现
💖慢性活动性EB病毒感染
EB病毒在人体中经历了潜伏期、恢复期、活动期。初次感染EB病毒病愈后，病毒进入潜伏感染状态，当病毒发生类似肿瘤细胞的免疫逃逸，比如机体免疫下降或存在诱导因素作用下，病毒发生再激活，从而实现病毒的永生化，则表现为慢性活动性EB病毒感染CAEBV。多见于儿童及青少年，分为皮肤型(附图片)和系统型，目前被认为是一种癌前病变。
✨CAEBV诊断标准需满足以下：①IM样症状反复或持续出现＞3个月；②外周血或受累组织中EBV DNA载量升高：血浆或血清中EBV-DNA阳性；外周血单个核细胞中EBV-DNA水平高于102.5拷贝/ug DNA；受累组织中EBER或EBV-LMP1或EBV-DNA阳性；③与IM鉴别：EBV既往感染血清学表现：EBV NA IgG和高亲和力EBV CA IgG+；④受累组织或外周血中EBV感染CD4+T细胞或NK细胞；⑤排除目前已知自身免疫性疾病、肿瘤性疾病以及免疫缺陷性疾病所致的上述临床表现（EBV复制增多）。
✨CAEBV“三步疗法”：
免疫抑制、联合化疗、异基因骨髓移植
很重要的一点是判断机体是否具有抗EBV的细胞免疫功能？
→·是，非移植 ·硼替佐米 ·西达本胺 ·芦可替尼 ·维奈克拉；效果不肯定；
→·否，序贯异基因骨髓移植（更换免疫器官）时机要早！紧急移植预后差！
皮肤型CAEBV
可怕的EB病毒
💖EB病毒相关噬血细胞综合征
EB病毒感染B淋巴细胞，但负责清除病毒的主要是T和NK淋巴细胞，当机体免疫缺陷，穿孔素依赖途径异常，导致CD8+T细胞和NK细胞清除病毒感染细胞功能障碍，T、NK持续活化又释放大量细胞因子，导致细胞因子风暴及器官损伤，即发生噬血细胞综合征。
✨噬血细胞综合征一般诊断标准：满足以下8条中的5条诊断标准：①发热；②脾大；③２或３系血细胞减少；④高三酰甘油血症和（或）低纤维蛋白原血症：空腹甘油三酯≥3.0mmol/L，纤维蛋白原≤１.5g/L；⑤骨髓、脾或淋巴结中发现噬血细胞现象而非恶变证据；⑥NK细胞活性减低或缺乏（根据当地实验室指标）；⑦铁蛋白≥500μg/L；⑧可溶性CD25（sIL-2R）≥2400U/mL。
✨两个要早： 临床发现有噬血细胞综合征倾向，需高度警惕，做到两早：· 检查要早！ · 治疗要早！ 糖皮质激素、芦可替尼。
噬血细胞
💖EBV相关淋巴增殖性肿瘤
EB病毒感染与Burkitt淋巴瘤、霍奇金淋巴瘤、外周T/NK细胞淋巴瘤等密切相关。
外周T/NK细胞淋巴瘤：结外病变如鼻、皮肤、消化道病变多为原发部位，病常扩散到其他结外部位；组织学特征均为多形性淋巴样细胞、血管中心性或血管侵袭性浸润；临床常见发热、脾大；并发噬血频率很高；化疗抵抗（多药耐药P/糖蛋白）。
WHO EBV+ 淋巴细胞肿瘤分类
EB病毒相关淋巴增殖性疾病是一个庞大的动态变化的疾病谱系，其诊治相当复杂！
我总结了一下，需要依据３个重要问题诊断和鉴别诊断EB病毒相关淋巴增殖性疾病：①患者是否血浆EBV DNA拷贝数阳性？②患者是否有获得性免疫缺陷？③EBV感染的主要靶淋巴细胞是B／Ｔ／ＮＫ细胞？
EB病毒相关淋巴增殖性疾病诊断流程
💖落井下石的EB病毒
EBV感染机体后，多数情况下，由于机体的免疫系统能严格限制病毒颗粒的增殖，两者之间维持动态平衡，受感染者终身携带病毒而不发病。当机体的免疫功能明显降低时，免疫系统与病毒之间的平衡被打破，则有可能引起各种EBV相关淋巴增殖性疾病，严重危害人类健康，尤其EBV相关T/NK细胞淋巴瘤、噬血细胞综合征，病情进展迅速，预后凶险，具有很高病死率。目前人们对于EBV相关淋巴增殖性疾病的诊断及治疗缺乏足够的认识，导致这类疾病容易发生漏诊、误诊及延迟诊断，临床预后差。我自己原创的EB病毒相关疾病学习笔记分享给大家，希望对您有所帮助。谢谢聆听！
原创作者：李叶琼
文稿作者：李叶琼 天津医科大学硕士研究生 血液内科副主任医师 长期从事血液病及复杂疑难疾病诊断及治疗工作，擅长白血病、淋巴瘤、骨髓瘤、淀粉样变性、噬血细胞综合征、EB病毒感染相关疾病、血小板减少、贫血、慢性骨髓增殖性肿瘤等疾病的诊治。