2023年5月29日16时许，在山西太原古交市西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司（以下简称“环保绿化分公司”）屯兰净化水厂内，玖鑫水暖经销部人员进行 有限空间施工作业 时发生一起较大中毒和窒息事故，造成 4人死亡 ， 直接经济损失806.12万元 。
（一）直接原因
现场施工作业人员严重违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的程序规定，且未按规定要求佩戴个人安全防护设备、装备，违规作业时瞬间吸入一氧化碳，导致中毒死亡。
一氧化碳来源：井下管道沟内均长期积聚有污水，1号井附近的管道沟内污水深约30厘米，事故人员所处位置水深最深约60厘米。厌氧菌对污水中的有机物降解过程中，会释放出一氧化碳。污水底部是有机物分解物形成的污泥结构，这些污泥比表面积大、孔隙多，对气体吸附量大，可将有机物降解产生的一氧化碳大量地吸附在其表面。当事故人员在污水中作业时，污水受到搅动，由于一氧化碳密度(1.25Kg/m³ )略小于空气密度(1.29Kg / m³)，一氧化碳由污泥中迅速释放到污水上方的空气中。由于 井下管道沟为有限空间， 缺乏充足的通风换气 ，导致井下管道沟内一氧化碳的浓度在短时间内迅速上升，一氧化碳在井下管道沟内大量积聚。
（二）间接原因
太原市万柏林区玖鑫水暖经销部，未按相关规定程序履行事故现场施工作业审批程序(手续)；未将现场存在的安全风险、安全措施向事故现场施工作业人员进行告知；未对事故现场有限空间进行风险辨识及安全隐患排查。
对有关责任人员和责任单位的处理建议
事故调查报告共对17名有关责任人员提出处理建议。
李xx、李xx、武xx、张xx，严重违反有限空间作业“先通风、再检测、后作业”的相关规定，且未按规定佩戴个人安全防护设备、装备，违规作业时瞬间吸入一氧化碳，导致中毒死亡，负此次事故的直接责任。应当追究刑事责任，因在事故中死亡不予追究。
太原市万柏林区玖鑫水暖经销部实际控制人违规借用他人营业执照，违规组织事故现场施工作业人员违规作业，负此次事故的直接责任。太原市万柏林区玖鑫水暖经销部法人对太原市万柏林区玖鑫水暖经销部营业执照管理不严格，违规出借他人，负此次事故的直接责任。2人已被司法机关依法追究刑事责任。
西山煤电(集团)有限公司环保绿化分公司维修队队长未按职责亲自或指派专人到现场指挥、监督、监护施工作业人员；未按规定给现场施工作业人员配备个人防护设备、装备；在安全生产设施及安全生产条件均不符合国家规定情况下的擅自组织违法作业，负此次事故的直接责任，建议移送司法机关依法追究其刑事责任。
西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司副总经理、总经理，西山煤电（集团）有限责任公司顾问、总工程师，党委副书记、副董事长、总经理，党委书记、董事长等6人，对事故发生负主要领导责任、重要领导责任，建议移送纪检监察部门处理。
对西山煤电（集团）有限责任公司环保绿化分公司运营二队队长、维修队古交矿区维修组组长、企管办主管、企管办科员等4人，建议由太原市综合行政执法支队依法予以行政处罚。
