非透析慢性肾脏病患者的膳食推荐

引言

      慢性肾脏病(chronic kidney disease, CKD)患者的死亡部分归因于肾脏病进展及其并发症，例如心血管疾病和蛋白质-能量消耗。膳食因素可能影响肾脏病的进展及其并发症。在CKD患者中，营养过度会导致钠和容量超负荷、高钾血症、高磷血症，以及蛋白质降解的有毒代谢物蓄积。另一方面，营养低下会加重营养不良和营养消耗的风险。适当的膳食干预对CKD人群的临床结局有益，但具体应用请在临床营养科门诊咨询。

概述

CKD患者的最佳膳食因人而异，具体取决于eGFR、肾病类型(蛋白尿性或非蛋白尿性肾病)以及有无合并症(如高血压或心力衰竭)。对于大多数CKD患者，最佳膳食类似于终止高血压膳食疗法(DASH)，由水果、蔬菜、豆类、鱼类、家禽类和全谷物组成。不建议eGFR≥60mL/(min·1.73m^2)的患者进行膳食调整。对于大多数eGFR＜60mL/(min·1.73m^2)且未透析的患者，建议遵循以下膳食指南：

1. 每日蛋白质摄入量为0.8g/kg
2. 对于有高血压、容量超负荷或蛋白尿的患者，建议钠摄入量＜2g/d[即，盐(NaCl)5g/d]。对于无高血压、容量超负荷或蛋白尿的患者，将钠摄入量限制至2.3g/d(盐5.75g/d)可能有益。
3. 钾的摄入量应根据血清钾水平而定。若钾水平正常，则不限制膳食钾。
4. 将钙摄入总量目标值定为≤1500mg/d，或更严格的目标值即≤1000mg/d。
5. 磷的最大摄入量均为0.8-1g/d。
6. 最大热量摄入量为25-35kcal/(kg·d)。
7. 最大脂肪摄入量＜每日热量摄入量的30%，其中饱和脂肪摄入量＜热量的10%。
8. 膳食纤维摄入量为25-34g/d。

蛋白质

1. 对于eGFR＜60mL/(min·1.73m^2)的患者，若未行透析且无肾病综合征，应将每日蛋白质摄入量限制在0.8g/kg左右。轻度限制蛋白质可延缓CKD进展，并且还有其他益处，包括降低血尿素氮、尿毒症毒素、酸负荷和磷摄入。CKD患者可能获益于富含植物来源蛋白质的膳食。
2. 我们不推荐限制肾病综合征患者的蛋白质摄入量。一项研究在5例病情稳定的肾病综合征患者中检验了上述问题。即使存在中度蛋白尿(平均7.2g/d)，通过以下膳食仍能维持氮平衡：蛋白质0.8g/(kg·d)，每丢失1g尿蛋白就额外补充1g蛋白质，并且膳食热量为35kcal/(kg·d)。进食期间可通过抑制氨基酸氧化和蛋白质降解，以及刺激蛋白质合成，从而维持正氮平衡。

盐摄入量

在营养学上，盐是指NaCl：1g盐含钠离子0.4g(17mEq)。

1. 对于eGFR＜60mL/(min·1.73m^2)且合并高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的特定CKD患者，建议钠摄入量＜2g/d(5g/d的盐)。
2. 对于eGFR下降，但无高血压、容量超负荷或蛋白排泄增多的患者，通常建议轻度限钠，即2.3g/d(5.75g/d)。但有一种情况例外，即偶发的耗钠CKD患者。
3. 不建议将钠摄入量减至＜1500mg/d(即，盐＜3g/d)。

其他营养推荐：

1. 钾：应根据患者血清钾水平来个体化确定膳食钾摄入量。一般而言，在eGFR降至＜30mL/(min·1.73m^2)之前，不必限钾。
2. 钙: 对于所有eGFR＜60mL/(min·1.73m^2)的患者，应限制在1000mg/d。数据提示，CKD患者摄入含钙2000mg/d的膳食可引起正钙平衡，伴有多余的钙在组织中沉积，导致转移性钙化。
3. 磷: 最佳的膳食磷摄入量尚不明确。我们的方法基于血清磷水平。对于血清磷酸盐水平正常的患者，膳食磷的最大摄入量为0.8-1g/d。应尽量避免富含无机磷的食物，例如深加工食品。
4. 热量摄入: 对于eGFR＜60mL/(min·1.73m^2)的患者，摄入热量25-35kcal/(kg·d)。
5. 脂肪摄入应限制在每日热量摄入量的30%以下，其中饱和脂肪摄入量限制在热量摄入量的10%以下。
6. 纤维–对于eGFR＜60mL/(min·1.73m^2)的CKD患者，推荐每日膳食纤维摄入量为5-38g。

参考文献：UpToDate 临床顾问