2023年11月23日，药剂科开展“合理用药，药师行动”为主题的“药课堂”周讲活动，本次主讲人：崔晓蔓，主讲内容:奥美拉唑、雷贝拉唑、艾司奥美拉唑的区别！
质子泵抑制剂（PPI）是目前临床治疗和预防酸相关性疾病的首选药物。
雷贝拉唑、奥美拉唑和埃索美拉唑是临床常用的PPI，那么，它们之间有哪些区别呢？临床用药上应该如何选择？今天，我们就一起从结构、药代动力学、适应证、给药方法等5方面，分别探讨临床常用的这三种PPI的区别。
01 结构差异
PPI属于弱碱性的苯并咪唑类化合物，其在酸性的壁细胞分泌小管内，转化为次磺酸和亚磺酰胺，后者与质子泵（H+-K+-ATP酶）共价结合，使酶失活，减少胃酸分泌。
表1：结构差异
起效时间：雷贝拉唑起效最快，艾司奥美拉唑次之，奥美拉唑最慢。
雷贝拉唑与酶结合位点最多，且其解离常数（pKa）值较高，活化的pH范围明显增大，因此在壁细胞中能更快聚积，起效以及解除症状的速度均较快。
02药代动力学差异
抑酸强度：艾司奥美拉唑＞雷贝拉唑＞奥美拉唑。
艾司奥美拉唑是奥美拉唑（消旋体）中作用强的S-异构体，把药效差的L-异构体剔除后，其抑酸作用大大增强。
表2：药动学差异
注：+表示很低，++表示中等，+++表示快、高或强，++++表示更快、更强。
雷贝拉唑：部分经磺基转移酶代谢
雷贝拉唑部分通过非酶代谢，与华法林、安定、苯妥钠和茶碱等合用时不会发生相互作用，是较安全的质子泵抑制剂。
奥美拉唑、艾司奥美拉唑在体内主要经过CYP2C19和CYP3A4代谢，因此易与CYP450酶相关的药物产生相互作用。
国内一研究发现，CYP2C19代谢型中，快代谢型占38.76%，中间代谢型占47.88%，慢代谢型占13.35%。
快代谢型患者的CYP2C19酶活性强，PPI体内代谢快，适当增加服药剂量或服药频率可显著提高治愈率；
中间代谢型患者可按照常规剂量用药，应时刻监测血药浓度，必要时可酌情增加剂量；
慢代谢型患者的CYP2C19酶活性较低，PPI体内代谢慢，在采用常规剂量服药时，需加强临床关注，预防不良反应的发生。
需要提醒的是：
雷贝拉唑大部分经CYP2C19和CYP3A4代谢，慢代谢者雷贝拉唑的半衰期增加1.6倍。
氯吡格雷药品说明书：
奥美拉唑可使氯吡格雷活性代谢产物的血药浓度下降，不推荐氯吡格雷与奥美拉唑、艾司奥美拉唑联合使用。氯吡格雷可与泮托拉唑联合用药！
03适应证差异
表3：口服剂型适应证差异
注：NASIDs：非甾体抗炎药；A：仅限于Hp感染相关的十二指肠溃疡的愈合治疗及预防Hp相关的消化性溃疡复发治疗。
表4：注射剂型适应证差异
04给药方法差异
■ 给药途径
奥美拉唑、雷贝拉唑及艾司奥美拉唑均可口服给药。
目前，奥美拉唑及艾司奥美拉唑静脉注射和静脉滴注均可，而雷贝拉唑只可静脉滴注。
对于不能吞咽的患者，原研药（奥美拉唑、艾司奥美拉唑）可溶于不含碳酸盐的水中，并通过胃管给药。
■ 给药剂量
表5：常规剂量与维持剂量（mg)差异
注：A：40mg用于反流性食管炎。
■ 静脉配制及保存方法
表6：静脉配制及保存方法差异
05特殊人群用药差异
■ 妊娠期及哺乳期妇女
奥美拉唑妊娠安全等级为C级，雷贝拉唑和艾司奥美拉唑为B级。但是，目前仅原研注射用奥美拉唑说明书中提示妊娠期可使用奥美拉唑。
PPI可随母乳排泄，应慎用，若必须使用，应暂停哺乳。
■ 老年患者
慎用，但均无需调整剂量。
■ 儿童患者
国内资料均不建议婴幼儿使用奥美拉唑、雷贝拉唑及艾司奥美拉唑，国外则认为艾司奥美拉唑和奥美拉唑可用于1个月～17岁的儿童，雷贝拉唑可用于1岁以上的儿童。
■ 肝肾功能不全患者
表7：肝肾功能不全人群的使用
最后，主任总结到：作为药师，要认真掌握同类型药物不同点，给患者提供科学安全的用药建议，我们要不断提高自己的专业素养，保障患者用药安全，指导患者合理用药。
药剂科：崔晓蔓
2023年11月23日