五虚警示教育之“虚假理赔”

　　虚假理赔指编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，或扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，将与赔案无关的费用纳进赔案列支，套取赔款资金的情况。

　　虚假理赔：主要关注通过编造未曾发生的保险事故进行虚假理赔，或扩大保险事故损失范围虚增赔款金额，将与赔案无关的费用纳进赔案列支，套取赔款资金的行为；客户编造未曾发生的保险事故、编造虚假的事故原因或者夸大损失程度骗取保险金，以及故意造成保险事故

　　《太平医无忧医疗保险条款》（太平人寿〔2017〕医疗保险034号）第八条保险责任：“实际住院日数：被保险人在医院住院部病房内实际的住院治疗日数，满24小时为1日。”检查发现，稽核期间某中心支公司代理人投保“医无忧”出险案件76件，其中代理人岳某、闫某出险次数均大于3次，检查2名代理人出险案件，均存在住院期间有出勤记录并领取津贴的情况，合计领取津贴29,000元。如代理人岳某于2018年4月投保乐享无忧附加医无忧2档，分别于5月、7月、9月、11月、12月住院，期间岳某有16次正常出勤记录，与条款约定的住院满24小时为1日的理赔给付标准不符。

　　代理人合规意识不足，通过“挂床”获取住院津贴；中心支公司对品质管控不到位，未及时发现不合规行为。

　　代理人通过“挂床”住院获得保险赔偿，造成公司经济损失，该方式易在代理人及客户中传播、相互效仿，存在普遍发生的风险。

1.加大各业务条线代理人合规培训及诚信教育培训。     

2.今后代理人理赔报销住院津贴，均需核实出勤情况。

3.对发现两单代理人进行品质面谈核实，追回理赔款项或清除代理人工号。