膝关节骨性关节炎的治疗



化州市人民医院骨科 苏时豪

       上一期，大家了解了什么是“膝关节骨性关节炎”，这一期我们聊聊如何保健及治疗。

1.患者教育

a.心理教育   通过心理教育，达到以下共识：①骨关节炎的治疗目的是缓解疼痛，延缓病变发展；②目前没有任何治疗方式可以使病程逆转和停止；③早期正确的治疗可以明显消除症状，改善关节功能，使不影响生活质量；④治疗必需强调早期、规范、疗程足；⑤晚期骨关节炎患者，应积极采取手术治疗，以免关节严重畸形，导致残疾。

b.生活方式教育

其核心思想是适当减轻负重关节的负担。

减负的措施：注意休息，避免长时间跑、跳、蹲，避免长时间或频繁爬楼梯、爬山；通过控制饮食和有氧锻炼如游泳、自行车、平地散步等。

c.功能锻炼教育

合理功能锻炼是指非负重的功能训练，以保持关节最大活动度，增强关节周围肌肉力量，增加关节稳定性。

2.物理治疗

急性关节痛多用冷敷、超声波治疗；

亚急性关节痛多采用温水浴、蜡疗；

慢性关节痛常采用超短波、热疗、针灸、按摩等。

3.行动支持

主要减少受累关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器。人体步行时，重力转移至双下肢，承重增加3-4倍，使用手杖等可减轻关节承重的50%。

用药的原则：炎症明显时，以消炎为主，镇痛为辅；炎症不明显时，以镇痛为主，消炎为辅。目前没有任何药物可以使骨关节炎的病程逆转和停止，但可缓解或消除症状。

1.局部用药

包括非甾体抗炎药（NSAIDs）的擦剂、贴剂和非NSAIDs擦剂（辣椒碱等）。

可有效缓解关节轻、中度疼痛，对于局部治疗疗效欠佳或中、重度疼痛患者，可联合局部药物与口服NSAIDs.

2.全身用药

包括口服剂型、塞肛剂型和注射剂型。

骨关节炎一般首选对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4g。

非甾体抗炎药（NSAIDs）是最常用的药物。

曲马多、阿片类镇痛药、复方制剂等可用于疼痛明显，NSAIDs治疗无效或不耐受的骨关节炎患者，但长期使用，容易成瘾及产生呼吸抑制。

其它辅助药包括镇静药、抗抑郁药、抗焦虑药和肌松药等，合理配用能更好发挥NSAIDs的疗效。

3.改善病情类药物及软骨保护药

包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物、多西环素等。多与消炎镇痛药联合使用。

4.关节内注射药物

常用的有透明质酸钠（或玻璃酸钠）和糖皮质激素两种。

①透明质酸钠（或玻璃酸钠）

主要作用是润滑关节，保护关节软骨，抑制炎症反应的作用。一般5次一个疗程。

②糖皮质激素

对于NSAIDs药物治疗4-6周无效的严重骨关节炎或不能耐受NSAIDs药物治疗，持续疼痛，炎症明显者，可尝试使用。由于激素有损害软骨的作用，长期使用会加重症状，同时增加感染风险。所以不主张随意行关节腔内注射激素，更反对多次反复使用，一般每年最多不超过3-4次！

当患者有较严重的持续性疼痛及明显的关节活动障碍，保守治疗无效，影响工作及生活时，可考虑外科手术治疗。对于早期骨关节炎患者，可在关节镜下行关节清理术，效果良好。晚期出现畸形或持续性疼痛时，可根据患者具体情况选择关节周围截骨术、关节融合术和人工关节置换术。

1.关节镜微创手术

关节镜手术是治疗骨关节炎的有效手段，具有微创、术后恢复快等优点。包括：①关节镜下关节清理术②关节镜下游离体摘除术③关节镜下软骨下骨微骨折术④关节镜下自体软骨马赛克移植术等。

2.关节周围截骨术

早期、年龄轻、疼痛重，并有对线不良的骨关节炎患者可选用关节周围截骨术。

44岁、女性、反复双膝关节痛，行走困难2年。右膝疼痛更甚。下图测量力线可见明显的膝内翻。

3.关节融合术

由于人工关节置换术疗效肯定，该术式目前已不再作为骨关节炎的常规治疗手段。

目前人工关节置换术已成为治疗严重关节病变的主要手段，被誉为20世纪骨科发展史中重要里程碑。

下面介绍一个我们的病例：65岁女性、左膝痛半年，行动困难。

下面是另一例术后半年复诊，疼痛消失，能走能蹲。

下面列举几个我们的病例：

第一例：83岁、女性，双膝关节痛、变形10多年，无法正常行走，无法下蹲等。DR片提示双膝关节内翻畸形严重，关节间隙变窄，关节骨赘增生严重。