两百天差七天

       2023年11月03日，我们的患者龙嗲嗲出院了，经历了3次手术，准确的说是3次手术加一次内镜操作，住院193天终于顺利出院。

       之前曾和龙嗲的大女儿说过，等到龙嗲康复一定要写个病例报道发布出去。因为治疗过程太过煎熬，直到今天才刚刚整理好思绪。

       6年前，我还在上一家医院，出于对美篇的好奇，同时也是对一个手术方式的纪念，发了两篇。之后便再没有去写。3年前转入中医药研究院附属医院，基本上从零开始重新建立科室。时隔6年重启美篇。

       我们现在独立建制的科室叫普外科，也叫department of general surgery。近20年来随着医院学科的发展，在绝大部分医院普外科的建制都已经消失，由普外的亚专科分别分科而成新的科室：比如乳甲疝外科，胃肠外科，肝胆外科等等。但协和湘雅等各大医院依旧还有department of general surgery的编制。各有利弊。我们依旧保留普外科的建制，诊疗的范围也依旧包括所有普外疾病的治疗，包括乳甲疝外周血管，肝胆胰脾等。

      龙嗲入院是在今年的4月24日，因发现直肠肿块12天病检考虑中分化腺癌入院。4月27日，我们完善入院检查及术前准备，进行了腹腔镜低位直肠癌根治，手术用时2小时，基本没有出血，术中我们除进行了淋巴结清扫，完整的保留了乙状结肠动脉。手术非常顺利。术后患者肛门排便排气，顺利进食，盆腔引流管清亮。本想着患者恢复顺利，基本已经过关，很快可以恢复正常饮食，紧接着进行化疗等流程化的治疗了。

       谁知道术后第7天患者进食后出现多次腹泻并伴高热，随后出现进行性腹胀加剧，当时考虑肠源性感染，予对症处理。术后第8天（5月5日）患者腹胀进行性加剧出现腹腔间室综合征，继而出现持续低氧血症及呼吸衰竭。经ICU会诊转入ICU气管插管对症处理，置入胃空肠减压管进行持续胃肠减压。

      屋漏偏逢连夜雨，5月7日，也就是患者转入ICU的2天后，盆腔引流管出现粪水样引流液，当时考虑为低位吻合口瘘，因引流通畅暂未行特殊处理。之后经过各种抗感染治疗及对症处理，患者感染指标好转，腹压下降，但患者出现反复的持续高热。5月5日、9日两次CT均显示盆腔无明显积液，肠管状况似仍良好。但持续发热无法解释，经对症处理后任无明显好转，5月15日再次行全腹CT检查，当晚进行多科室讨论，与影像科共同阅片考虑吻合口周围肠管坏死。5月16日和家属充分交流后我们顶住压力，给病人开了第二刀，打开肚子才发现和我们术前估计的完全不同，吻合口已经长的异常牢靠，且一点都没有瘘，反而是之上的肠管出现了近10cm的肠壁坏死及肠瘘，且肠瘘局限与盆腔，其余腹腔干干净净。术中考虑患者肠坏死是因腹腔间室综合征引起，乙状结肠动脉被骶骨岬压榨引起的肠道血运障碍引起。第二次手术切除坏死肠段，未封闭直肠吻合残端，行乙状结肠造瘘，造瘘肠管术中反复确认血运正常，放引流关腹，术后患者再次进入ICU治疗，经积极抗感染及对症治疗，患者一般情况稳定，结肠造瘘排便通畅，腹盆腔无明显引流液引出，5月23日转回我科。自此我们想患者已经可以转危为安，耐心康复。

       谁知道，各种各样的并发症接踵而来，患者自第一次进ICU以来似乎发热就再也没有停过，天天39,40°，每天总要来个一两次。

       术后2周后腹壁造瘘口的肠管也开始慢慢慢慢的变的越来越黑，越来越没有活性，直到7月7日，第二次术后22天，造瘘口最后还是部分脱入了腹腔，盆腔引流管再次出现巨量引流液。

       任何一个外科医生面对这种情况都是内心崩溃的。对我这种对外科手术技术极度自恋且自信的人来说，更是如此。从患者第一次进ICU到7月7日，我就基本没有睡过一个好觉，天天梦里都是各种肠瘘各种情况，各种治疗方法，各种结局各种推演。管床医生小刘，也是被虐得眼神灰暗。

        没有办法，再开第三刀，手术直截了当，上腹部小切口横结肠（双口）造瘘，这个造瘘是最为艰难的，横结肠系膜挛缩的特别厉害，勉强将其提出，做了双口，玻璃棒留了很长时间才拔除。

        以为这样就好了？

        术后患者依旧持续发热，哪怕白细胞不高炎症指标不高的情况下，依旧天天高热。请了几乎所有相关科室来会诊，没有一个不摇头的。请了我最信任的中医师父来会诊，私下里给我说，要做最坏的打算。

        但没办法，我本就是个头铁的，别人越说没希望我就越想救。

        患者曾经盆腔引流液一度减少，发热曲线一度回归，但很快发热继续，盆腔天天1000多毫升的引流量。

        1000多毫升代表什么？每一个搞胃肠的心里都有数，高位小肠瘘……。咋整？再做手术？

        心里有个疑问，瘘来瘘去，坏死来坏死去，发热来发热去，问题的源头是不是在于血管。反复斟酌纠结，第四次手术改成经引流管的胆道镜检查。结果又是那么出人意料，小肠（不知道是哪一节）对系膜缘两处穿孔，周围有个与盆腔相通的脓腔，在盆腔我们可以看见直肠的残端，以及镜下看起来依旧很完美的直肠吻合口，下面直通肛门。小肠壁苍白，感觉血运很差。但庆幸的是，这个腔周围已经牢固的局限，且在骶前我们已经看见新鲜的肉芽组织。这就简单了，我们扛着发热继续通畅引流，把脓肿腔变成复杂瘘道，再把复杂瘘道变成单一瘘道，再拔管堵瘘。对于患者术后反复肠道坏死的原因，我们也有了方向——血管炎症相关的自身免疫性疾病。只有这个病因可以解释术后所有的相关并发症。

        找到疾病的源头和治疗的方向，只是一个方面。落实到实处其实还有很多问题，需要向全军重中之重学科（南总的肠瘘专科）学习，科里随时备好打好孔的硅胶管，天天低负压吸引，堵了先冲再换，肠内肠外营养，各种特殊护理，中药治疗。看着日渐憔悴的小刘，其实心里更多的是欣慰。对医生来说，最好的老师其实就是病人，逼着你学、逼着你想，逼着你掌握更多的手段去和死神拔河抢人，最终要你身负本领去帮助更多的人。外科医生没有一身好本领、没有一颗大心脏、没有一副好体魄，外科工作哪能很好的承担？！

        在顺利的实施治疗计划的前提下，半个月后我们顺利地拔了盆腔一号引流管，盆腔二号管在某一个风和日丽的下午自己脱了。小刘问我要不要再放进去，我说顺其自然拔了最好。之后病人肛门还排过几次肠液但量很少。体温也慢慢回归正常。之后病人还又感染了一次新冠，然后越来越好，当有一天我看见病人坐在桂花树下晒太阳的时候，我心里知道：好吧，病人、医生、护士、家属在火上烤了100多天，终于可以缓口气了！

        以为这就完了？

        呵呵，单纯了。出院那天，PICC管（深静脉置管）居然拔不出来了，护士拔完医生拔，拔来拔去就是拔不出来。最后周六出班的小刘和我请来的介入科主任拔了一下午管才拔出来。介入科主任拔管后回复我，这辈子第一次看到PICC管这么难拔。我回一句：改天请你喝酒讲讲我的经历。哈哈哈哈。

        今天早上收到患者安全到广州的消息。很开心，也很感恩。感谢患者及家属给予的信任，感谢科室兄弟姐妹们，还有兄弟科室的配合努力。

       最后一句：这就是临床，光鲜亮丽只是表象，一波三折才是常规。

       小刘医生：经过这样的捶打，是否依旧无怨无悔的坚持自己的理想呢？