昆明医科大学第一附属医院
急性胰腺炎MDT

重症胰腺炎目前仍是消化科的急危重症，病死率高，治疗棘手，是一个需要多学科参与的综合治疗过程。为适应现代医疗诊疗模式的发展趋势，提升医院多学科诊疗能力，为重症胰腺炎患者提供综合、全面、个性化的诊疗服务，2023年10月24日下午15:00-17:00昆明医科大学第一附属医院急性胰腺炎MDT团队通过线上+线下形式，以专题讲座及病例分享模式进行急性胆源性胰腺炎的多学科讨论。出席本次多学科的专家有：消化内科马岚青主任、张海蓉主任、南琼主任、缪佳蓉主任、肝胆外科鲍国清主任、重症医学科代冬梅主任、临床药学科何瑾主任、中医科杨昆蓉主任、消化内科刘阳成主治医师、容加梅医师及相关科室人员。

消化内科马岚青主任进行“胆源性胰腺炎诊治”专题讲课，围绕急性胆源性胰腺炎概述、临床表现、分类、诊断及治疗进行详细阐述。

首先，马岚青主任介绍了急性胆源性胰腺炎（acute biliary pancreatitis，ABP）是一种由胆道系统疾病引起的急性胰腺炎症，占急性胰腺炎发病总数的30%～70%，其中严重并发症发生率为20%～40%。分为梗阻性和非梗阻性。常见病因：胆道结石（最常见）、蛔虫、异物、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）术后、感染及胆道术后瘢痕狭窄、先天性胆总管囊肿、先天性胆胰管合流异常、胆胰肿瘤、Oddi括约肌功能不全等。典型症状—急性发作的持续性上腹部剧烈疼痛（多开始于右上腹），常向背部放射，伴有腹胀、恶心、呕吐，且呕吐后疼痛不缓解，部分病人可出现心动过速、低血压、少尿等休克表现，严重脱水和老年病人可出现精神状态改变。轻者仅表现为腹部轻压痛，Murphy(+)，重者可出现腹膜刺激征，见腰肋部皮下淤斑征（Grey-Turner征）和脐周皮下淤斑征（Cullen征），常会出现一些局部及全身并发症，同时还结合了2021年《中国急性胰腺炎诊治指南》详细介绍ABP分类及分期。

其次，马岚青主任详细讲解ABP的诊断标准：在诊断AP基础上证实胆总管结石或符合以下1项以上指标：胆总管直径大约7mm或胆总管直径增加＞4 mm，血清胆红素＞41μmol/L；血清碱性磷酸酶和丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶超过正常值上限3倍以上。值得注意的是，目前的影像学检查包括（B超、X线、CT及MRI）均可能会遗漏部分隐匿性胆源性急性胰腺炎的病人，超声内镜(EUS)有助于明确有无胰腺微小肿瘤、胆道微结石及慢性胰腺炎。EUS对于微小结石和胆泥的诊断较MRCP更准确，带有禁用磁共振检查的金属植入物以及重症监护室（ICU）病人无法行MRCP检查者，推荐在行ERCP之前常规行EUS检查。

最后，马岚青主任介绍ABP的治疗包括液体治疗、镇痛与营养支持，以及针对病因和并发症的治疗。除急性胰腺炎的一般治疗原则外，解除胆胰管壶腹部梗阻是治疗ABP和控制炎症进一步加重的重要举措。内镜技术包括ERCP以及在此基础之上的内镜乳头括约肌切开术（EST）、内镜鼻胆管引流（ENBD）、十二指肠乳头球囊扩张术、EUS等。建议合并胆管炎或者持续性胆管梗阻的ABP病人应该早期采取ERCP；对于急性轻症胰腺炎伴胆囊结石的病人，在排除胆总管结石的情况下，建议在当次发病出院前完成胆囊切除术，急性重症胰腺炎病人可在发病后1～3个月实施手术。总之ABP治疗应当综合考虑多方面因素，遵循个体化、多学科原则，不可拘泥于单一的治疗方式。此外，ABP的治疗还应兼顾胰腺局部情况与原发胆道疾病，进一步提升病人预后。

由消化内科容加梅医师分享一例成功救治的急性重症胰腺炎病例。

患者男，82岁，因“反复腹痛1月余，加重1周。”入院。1月前该患者因腹痛明显去当地医院住院诊断急性胰腺炎，后经过治疗好转出院。1周前再次腹痛加重且持续不缓解，不能行走及进食，伴明显咳嗽、咳痰，遂以急性重症胰腺炎收住我科。既往高血压、糖尿病、呼吸睡眠暂停综合征病史。入院心率、呼吸偏快，未吸氧下氧饱87％，急性面容，双下肺可闻及明显湿啰音。腹膨隆，腹肌紧，全腹压痛、反跳痛明显。结合外院的CT、MRI，我院急诊的抽血及CT，主要诊断：1.急性重症胰腺炎；2.急性腹膜炎；3.脓毒症？4.肺部感染。入院后床旁双下肢血管B超提示双下肢深静脉血栓形成（周围型），入院后予积极液体复苏、留置胃管胃肠减压、J美罗培南抗感染、生长抑素、乌司他丁抑制胰酶分泌、人血白蛋白、血浆输注、氨茶碱+呋塞米泵入减轻渗漏、补蛋白、肠外营养、生大黄水及中药方剂灌肠、依诺肝素抗凝、补钙、化痰等对症支持治疗。

经过积极救治，患者各项抽血指标均明显好转，胆红素基本降至正常，逐步增强肠内营养及开放饮食。住院期间患者咳嗽、咳痰增加，复查胸部CT提示：肺部感染较前进展，胸腔积液较前增多。床旁胸水B超：双侧胸腔少量积液，左侧3.1cm，右侧3.6cm。肺部感染较前进展不排外长期卧床坠积改变或出现院内感染，故结合药学科会诊联合加用利奈唑胺抗感染。除肺部感染进展，患者各项抽血指标恢复正常，包括感染指标明显下降，降级抗生素为头孢他啶+利奈唑胺。患者已开始流质饮食，能自行坐立，一般情况较前明显恢复，出院前完善腹部MRCP：考虑坏死性胰腺炎并胰周、胃周多发包裹性坏死（最大处6*5.1cm）；2.胆囊未见显示；胆囊管残端多发低信号，考虑多发结石；3.胆总管多发结石并胆总管、肝内胆管轻度扩张，合并炎症可能；4.脾静脉部分显示欠清，脾门胃周侧枝循环形成，考虑区域性门脉高压。后尊重患者家属意见出院回家。回家后病情稳定，无特殊不适。1月后电话随访患者一般情况可，精神好，饮食好，无明显咳嗽、咳痰，嘱其近期返院复查。

此病例讨论目的：①对于老年ABP患者，病情好转后出现待解决的局部并发症及区域性门脉高压，进一步的处理方式及原则；②目前胆总管结石的处理时机及处理方式；③中医在ABP治疗中是否有独到见解；④胰腺炎合并肺部感染抗生素使用指导。

消化内科张海蓉主任总结病例：这是我科收治的一例典型的ABP老年患者，入院时一般情况极差，期间家属多次想放弃治疗，经过我们共同努力成功救治好转出院，目前出现胰腺炎常见的局部并发症以及待结局的胆管结石，想通过此次MDT请各主任指导后续治疗及随访方案。

消化内科马岚青主任：此病例非常典型，高龄患者积极救治后好转出院，对于目前待解决的胰腺周围坏死包裹建议返院复查，对于胆管结石，住院期间及出院后均无明显胆道梗阻情况，建议胆总管结石可保守治疗。

肝胆外科鲍国清主任：患者否认胆囊手术史，但未见胆囊显示，考虑胆囊萎缩，另胆总管结石问题，ERCP微创取石，虽然患者出现胰源性门脉高压，但日本及其他相关研究发现出血概率极小，所以结合患者目前各方面情况，暂不建议外科处理并发症及结石，除非出现病情变化。

消化内科南琼主任：同意肝胆外科鲍主任意见，胰源性门脉高压引起出血风险小，此外局部并发症不建议干预，密切随访，若出现急性胆道梗阻，随时急诊评估ERCP取石。

消化内科缪佳蓉主任：结合自己超声内镜经验，既往发现多个隐性胆源性胰腺炎患者，故建议高度怀疑胆源性胰腺炎的患者可考虑进一步行超声内镜检查明确微小结石。但对于该病例患者胆管结石较大，通过影像学即发现，该患者出现胰周包裹性坏死及胰源性门脉高压，常规处理流程建议观察至6周复查，若坏死包裹持续存在甚至增大，超声内镜支架置入或ERCP胰管支架甚至经皮置管引流，但患者高龄，基础病多，肺功能差，进一步行相关操作风险大，可考虑暂不处理，予密切随访及保守治疗。

重症医学科代冬梅主任：肺为腹之窗，患者CT提示肺部病变进展，但患者各项感染指标均好转，不考虑是肺部疾病进展，考虑是胰腺病变表现在肺部及心功能不全可能，无需过多干预。另结合重症医学科既往收治的重症胰腺炎患者分享其治疗心得体会，尤其胰腺炎镇痛方面的独到见解。

中医科杨昆蓉主任：该患者经团队积极救治好转出院，出院后随访1月患者均未诉特殊不适，高龄患者，本次疾病使患者身体建立一个新的内环境平衡，如患者无病情变化，不建议手术处理胆管结石及局部并发症去打破机体平衡，打破平衡甚至会出现一系列新的并发症。

临床药学科何瑾主任：患者住院期间复查肺部CT提示肺部感染进展，胸腔积液增多不一定考虑是院内感染，同意重症医学科代主任意见，结合患者精神状态及一般情况好转，同时感染指标持续下降，需考虑长期卧床及是否存在心功能不全相关，可不加利奈唑胺，患者入院考虑存在脓毒血症，同意予碳青霉烯抗感染。

消化内科主治医师刘阳成：同意各位主任的意见，重症胰腺炎患者需重视镇静镇痛管理，胆源性胰腺炎需加强规范化诊治，精确把握内镜微创及外科取石指征。

张海蓉主任作为急性胰腺炎MDT组长，作病例总结：经过各个主任精彩讨论及各抒己见，MDT团队给出以下建议：患者高龄，心肺功能差，手术风险大，鉴于目前患者各方面情况稳定，胰腺炎已好转，无需强行打破身体机能平衡，相关操作及手术甚至会导致一些新的感染及并发症，建议患者保守治疗，密切随访，视情况再酌情处理。

本次急性胰腺炎MDT讨论历时2小时，座无虚席，会场讨论氛围较好，通过马主任精彩的专题讲课，及消化内科成功救治的一例典型重症胰腺炎病例分享，由各科专家细致的分析讨论，结合患者自身情况制定了个体化的方案。急性胰腺炎MDT能提高重症胰腺炎救治成功率、降低病死率，在打破学科之间壁垒的同时，可以有效推进学科建设，实现医生、科室和医院的共同提高。