医疗科普-中国血液透析用血管通路专家共识

中国血液透析用血管通路专家共识 (第 2 版)中指出良好动静脉内瘘的指征：

1. 物理检查：吻合口震颤良好，无异常增强、减弱或消失；瘘体段静脉走行平直、表浅、易穿刺，粗细均匀，有足够可供穿刺的区域，瘘体血管壁弹性良好，可触及震颤，无搏动增强或减弱、消失。

2. 测定自然血流量＞500 mL/min，穿刺段静脉内径 5 mm，距皮深度小于 6 mm。

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但在内瘘使用过程中会遇到各种各样的问题，那如何处置呢？接着看下去吧！

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内瘘感染

典型炎症表现

内瘘局部或沿静脉走形的红、肿、热、痛。吻合口部位的感染，有破裂出血可能，严重局部感染会发生脓肿，可能因感染失控引起静脉炎及全身性败血症。

内瘘感染常见原因

① 未做好穿刺点保护，不注意手臂皮肤清洁，病人凝血功能差，回家后穿刺点渗血，创可贴脱落造成污染，穿刺点潮湿或出汗等。

② 患者抵抗力差、营养不良、贫血、高磷，皮肤干燥、瘙痒，频繁抓挠，造成穿刺部位皮肤破溃、感染。

③ 穿刺部位皮肤有感染灶、局部水肿、营养不良，临近感染灶扩散等。

④ 医源性因素：无菌操作不规范、穿刺点处针头外露、无菌切口非手术室环境下暴露细菌滋生。

内瘘感染常见处置

① 建议保持内瘘侧肢体清洁、干净，透析日在家洗净；

② 莫匹罗星软膏外用，口服或者静脉使用抗生素治疗；

③ 必要时手术。

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动脉血肿

彩超下可以清晰看到血肿范围，其内可以彩色血流信号，血肿内部血流瘀滞，局部出现血栓形成，随时间延长，如血肿周围 「 包膜 」 硬度高，可能会导致瘤体血流信号停止，即便如此，其血肿触之张力仍然很高。

动脉血肿临床特点

血肿形成更快，松解止血带更要谨慎，可能需要 3~4 h 或更长时间，血肿张力高，触之如同摸篮球或足球，疼痛程度严重，个别患者可能因持续血肿导致骨筋膜室综合征，严重时可能危及生命，此种血肿是需要引起医生护士高度重视的血肿，往往需要急症手术干预。

彩超下评估动脉血肿特点

血肿非常明显，彩超下可清楚见到血肿与动脉血管的关系，如血肿内明显搏动性血流，彩超下清晰可见，往往需急症限期开放手术。术前常规冷敷或使用 50% 硫酸镁湿敷，此类血肿出血量大，部分患者可能出现失血性休克。

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静脉血肿

静脉血肿临床特点

血肿张力不高，触之比较柔软，疼痛程度与动脉血肿相比较小，但患者对疼痛耐受度不同而由差异。

彩超下评估静脉血肿特点

较明显的血肿，彩超下可见到血肿与静脉血管的关系。

静脉血肿处理

如血肿内无搏动性血流，大多不需要手术干预，可在 72 h 内冷敷或使用 50% 硫酸镁湿敷促进血肿吸收或消散。

静脉血肿往往不会有非常明显的搏动性血流，如有少许血流，可酌情给予适当加压，待其止血，再复查超声，同时建议复查血常规、生化指标、凝血功能等。

说明：静脉血肿也有可能引起严重肿胀的情况，严重的静脉血肿，仍需要考虑手术治疗。

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内瘘穿刺点渗血

定义：患者内瘘穿刺点渗血或内瘘临近血管破裂出血以及由此导致的皮下血肿。

原因：

内瘘穿刺因素；

透析过程中流量不足，调整穿刺针导致血管损伤；

患者体位变动，穿刺针导致损伤；

拔针后按压不当，包括止血带脱位。

临床表现：穿刺部位出血、肿胀，个别患者皮下血肿明显，动脉出血者（多由于穿刺损伤）处置不当，血肿张力过大，属于急症处置范围。

内瘘出血或血肿的分类处置

1. 内瘘穿刺时，如穿刺失败需立即判断穿刺渗漏程度，对于新建内瘘、疑难血管通路、有效穿刺长度限制等病例，建议穿刺针拔出后进行指压法（此处特别强调「 指压法 」 即点压，而非面积比较大的棉球或者纱布垫）按压止血，避免渗漏外延，造成更大面积的血肿影响功能。
2. 若少量渗血发生在动脉端，可尝试引血上机观察血肿是否增大，此时可用棉柱对内瘘穿刺处进行适宜力度的外力加压避免血肿扩散，如果持续渗漏血肿扩大则只能拔针后压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺。
3. 若渗血发生在静脉端，则避免再调针，建议立即拔针压迫止血，视血管条件另外选择穿刺点或待止血后再穿刺。
4. 针对穿刺引起的渗漏血肿，必要时立即拔针使用指压法进行加压止血，不能直接使用止血带进行直接加压，止血带加压造成血液回流受阻，血肿消散更慢。
5. 对于拔针后患者诉穿刺处疼痛的处理：不可轻易松开止血带，否则可能造成不可预想的后果。
6. 当自体内瘘穿刺血肿淤青发生后，如果血肿严重影响了内瘘血管的穿刺进针，淤青迟迟不消散时，若导管未拔除可用导管进行继续过渡，应选择让内瘘休息 1-2 周避免二次穿刺损伤，止血时可酌情使用冰敷减少渗血和炎症扩散，止血 72 小时后可使用热敷理疗方式促进淤青和炎症消散，72 小时后进行内瘘握球锻炼促进血肿消散、淤青恢复。
当患者没有中心静脉导管过渡时，则需要进行有效止血后充分评估血管情况，尤其是内瘘静脉端穿刺选择受限时，必要时可以酌情虑外周直穿作为回路，给予内瘘静脉以充分恢复的时间，但通常情况下止血理想且穿刺有效长度理想的，可以继续进行穿刺透析。
7. 关注患者凝血功能。凝血功能不佳，渗血持续肿胀，淤青消散缓慢，严重的穿刺失败后血肿淤青存在，后期可能需要酌情使用无肝素透析。
8. 血肿范围与血肿张力的判断：无论血肿范围大小，必需第一时间对血肿张力作出准确判断，静脉渗血导致的血肿，张力一般不高（高位内瘘除外），对于血肿张力过高的患者，必需高度重视，加压止血（强调指压法），冷敷，留观，2-3 h 逐渐松开绷带，必需彩超查看血肿情况，观察血肿有无搏动性血流，如血肿有搏动性血流，即刻联系通路组医生进一步评估是否需要手术，必要时转往上级医院手术治疗。
9. 内瘘穿刺需要注意的事项：

内瘘穿刺建议尽量避开肘正中上下 5 cm 区域，因为此区域内动脉位置浅，分支多，穿刺静脉与桡动脉、尺动脉、肱动脉、尺神经、桡神经、肘正中神经非常临近，此区域穿刺损伤动脉血管与神经的几率大大增加；

避开血管分叉处；

穿刺困难的患者，与血管通路组医生联系，做好血管通路穿刺点的标识；

同一个患者内瘘穿刺时，静脉端或动脉端，每位护士最多穿刺两针，若两针未成功，更换穿刺护士，再次穿刺未成功，使用便携式彩超机，超声引导下内瘘穿刺。

10. 新建内瘘启用后是最经不起折腾的，拔针后压迫力度过重会造成内瘘血管破裂，穿刺后未对患者进行安全宣教或未对患者采取合适约束，造成透析过程中患者不自主动穿刺侧肢体，造成穿刺针刺穿血管壁造成血肿；患者下机后，习惯性使用内瘘侧手臂扶床栏使力，造成内瘘血管张力过度破裂血肿。
11. 可供选择的治疗方法：（1）多磺酸粘多糖乳膏，具有抗血栓、消炎止痛、改善患处血液循环等作用，能通过皮肤直接吸收，缓解穿刺部位疼痛和压迫，促进损伤组织细胞修复，出血停止后使用多磺酸粘多糖乳膏外涂，加速促进皮下血肿的吸收，促进血管软化；（2）新鲜马铃薯片，可将新鲜马铃薯切片外敷血肿部位，透析结束 24 h 后，待内瘘穿刺处愈合后，将切好的马铃薯片敷于动静脉内瘘穿刺点周围，待土豆片水分蒸发殆尽后重新更换，反复多次使用即可。

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内瘘规范换药

① 消毒 3 遍，每次逐渐缩小；

② 消毒范围距离切口边缘 3~5 cm；

③ 敷料边缘至少距离切口 3~5 cm 以上；

④ 敷料要求至少 3 层以上！

来看一个错误示范：切口 3 cm，敷贴 3*5 cm，敷料部分长度 3 cm。

提醒：即便是患者切口使用碘伏消毒后，尚未干燥，强烈不建议晾干，因血透室属于 III 类环境，非 I、II 类环境，容易发生感染。

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瘤样扩张

瘤样扩张原因

扩张血管前方存在狭窄

瘘口高流量

处置方法：

球囊扩张解除狭窄部分

开放手术处置

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球囊扩张术

血管狭窄是血管通路最常见并发症，血管重塑和内膜增生是其重要的发病机制，血管通路的介入治疗在血管通路相关并发症的应用越来越广泛。

经皮血管腔内血管成形术是治疗静脉或动脉狭窄性病变的技术，是维持或挽救动静脉通路的有效方法。

影像学检查证实动静脉内瘘存在需要干预的狭窄，并伴有血流量不足，难以满足血液透析治疗需求的患者。

图片来源（作者提供）

中心静脉导管

常见的并发症主要是感染和血栓，如果留置时间比较长，还可导致中心静脉狭窄。

自体动静脉内瘘

可见到的并发症有内瘘狭窄、血栓、手和肢端缺血，如果瘘口过大，还可能产生心衰的情况，包括常见的文丘里现象。

人造血管动静脉内瘘

并发症和自体内瘘是差不多的，可能会出现血栓、狭窄、假性动脉瘤以及血清肿等情况。

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肿胀手综合征

肿胀手综合征临床表现

双上肢不对称，内瘘侧肢体肿胀

透析静脉压升高，回血阻力增大

透析后止血时间延长

内瘘血栓形成

内瘘失功

针对中心静脉狭窄或局部分枝可能引起的肿胀情况：给予 DSA 下球囊扩张术或手术干预。

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内瘘闭塞

常见原因及处置

狭窄

瓣膜狭窄、流入道狭窄、流出道狭窄，对于存在狭窄的患者，警惕透析过程中可正常使用，下机后内瘘闭塞可能性。

低血压

降压药物过量？超滤过大？

局部压迫或持重物

个别患者存在持重物过久或睡眠中压迫现象。

划重点：强调早期发现，早期处置，可采用手法揉栓（需专业人士），但需注意再通后，再闭塞可能，需续接尿激酶溶栓治疗，发现不及时的内瘘闭塞，无法手法揉栓，需要考虑手术重建。

下图是不应该出现的情况，上机前未充分评估内瘘功能，上机后无法引血才发现内瘘闭塞。

图片来源：作者提供

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内瘘侧肢体疼痛

疼痛时间

① 非透析日；② 透析中；③透析后疼痛。

内瘘疼痛常见情况

① 穿刺点至头静脉弓持续胀痛，拔针后缓解，相关因素：头静脉弓狭窄、血管扩张、静脉高压、血管钙化、周围神经等；

② 窃血综合征，常见于糖尿病病史长、动脉硬化重的患者，常表现为手部活动时疼痛或静息痛、发凉、麻木，透析过程中加重，甚至会发横经久不愈的溃疡。

③ 针尖处疼痛，常见原因：局部血管狭窄（针尖贴到血管壁上时导致血液循环不畅，此外透析过程中也会由于手体位的改变使针头触碰血管壁造成疼痛）、血管痉挛、血栓形成、局部钙化、缺血性疼痛、穿刺因素。

需要引起高度重视的疼痛

带有血肿等疼痛，切忌松止血带。

肌筋膜综合征

常有激痛点，需排除大神经损伤。

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提倡绳梯穿刺，血管较深的病人

请通路医生画出穿刺路线图

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天冷了，内瘘保护小细节

新建内瘘启用后是最经不起折腾的，拔针后压迫力度过重会造成内瘘血管破裂。

穿刺成功却拔针失败，不及格！

穿刺后未对患者进行安全宣教或未对患者采取合适约束，造成透析过程中患者不自主抬动穿刺侧肢体，造成穿刺针刺穿血管壁造成血肿。

患者下机后，习惯性使用内瘘侧手臂扶床栏实力，造成内瘘血管张力过度破裂血肿。

患者在日常生活中使用内瘘侧肢体提重物（多少公斤算重物？你觉得没问题的都算，包括三五斤水果），提重物也容易造成血管损伤。