一、案例基础理论：
案例中运用耳部按摩，耳廓相当于倒置的人体，按摩耳廓如同做全身按摩，可激发精气，通经活络，调理脏腑。在耳部刮痧的过程中，砭石和耳廓皮肤摩擦发热，使身体对应部位产生活血化瘀、散结消肿的作用。运用耳穴贴压疗法，刺激耳廓上的穴位或反应点，通过经络传导，达到通经活络、调节气血功效。
二、护理个案介绍：
患者，女，60岁，于1年前出现入睡困难、梦多易醒，夜间睡眠时长为4～5小时，需服用药物（阿普唑仑0.4mg，口服，每晚1次）辅助入眠，今来院就诊。既往史：高血压病史20余年，脑梗死病史2年，未遗留后遗症。平素心情低落，抑郁寡欢,很少主动与人交流。匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分18分，综合医院抑郁量表(SDS)为58分。
四诊
望诊：望神：有神；望色：面色少华、暗淡不荣；望形态：适中，肌肉松软；望舌：舌质淡，苔薄白，舌体淡胖，舌下络脉青紫，迂曲。
闻诊：听声音：正常；嗅病气：无口气、汗气，身臭，排泄物之臭味。
问诊：入睡困难，睡眠质量差，梦多易醒，肢倦神疲，纳食无味。
切诊：脉诊：细弱；按诊：正常；按脘腹：正常。
中医诊断：不寐（心脾两虚）
耳穴诊断：
触耳诊：探棒触探患者神门、皮质下、枕、身心穴、失眠点有明显压痛。
耳穴探测仪：使用耳穴探测仪，探测时以探测棒在患者耳廓上用力均匀地移动，寻找良导点，根据音调高低可分强阳性、阳性、弱阳性或阴性。当仪器发出持续高调蜂鸣声时，可以判定此处为阳性反应点。
辨证取穴原则：
综合四诊，脾为气血生化之源,心主血藏神，患者平素思虑劳神过度,耗伤心血,损伤脾气,故出现心神失养所致入睡困难、多梦、易醒，选取神门、心、皮质下、枕以益心安神、健脾助眠，选取利眠两要穴催眠点、身心穴（垂前）以缓解入睡困难，选择耳背肝区（失眠点）以镇静、安神、利眠。肾主骨生髓，脑为髓之海，髓海空虚则梦多易醒，加耳背肾（多梦区）及肾穴，可益肾生髓，减少患者多梦易醒的症状；脾为后天之本，气血生化之源，脾虚失健，气血生化不足，不能荣养五脏，患者则出现面色少华、神倦乏力，选取脾、胃、肝、身心穴等以健脾益气助正、除烦解郁、养肝益血。
辨证：心脾两虚
治则：补脾养心安神
技术实施依据：
耳部按摩：
早在古代提出“以手摩耳轮不拘遍数,此所谓修其城廓,补其肾气,以防聋聩,亦治不睡也”。耳部按摩刺激耳廓穴位可使耳廓的血管扩张，同时通过耳部按摩刺激耳穴后能够产生放射性感应，沿经络浅放射，作用于对应的人体器官，从而起到调节脏腑、疏经通络之功效。耳部按摩分为大小周天循环按摩、耳背按摩法、全耳前后按摩法。气为血之帅，血为气之母，气是血液生成和运行的动力，经脉通畅，有利于气血生化。小周天是体内真气围绕任督二脉，周流循环，任督二脉形成环流。真气会向十二正经、奇经八脉，真气在全身运行，就是一个完整的全循环，称为大周天。通过大小周天的循环按摩，促进气血运行，达到气行血生的目的。
耳部刮痧：
在耳部刮痧的过程中，砭石和耳廓皮肤摩擦发热，使身体对应部位产生活血化瘀、散结消肿的作用。砭石有安神、调理气血、疏通经络的作用，通过微晶、红外和脉冲的波段作用于耳部，进一步扩张耳廓血管，促使耳廓组织高度充血，改善耳廓经络、血液及淋巴循环，达到行气活血、通经活络的功效。
耳穴贴压—取穴及依据
主穴：
神门—神门是调节大脑皮层兴奋与抑制的要穴，通过刺激该穴位点，能宁心安神、镇静催眠。
心—心藏神，具有宁心安神、镇静、利眠的功效。
皮质下—升清利窍，益心安神，健脾益肾，化痰通络。
枕—清热解表，降逆缓急，升清利窍，止痛安神。
配穴：
脾—调养阴血，健脾益气助正，和胃通络。
肝—镇痉安神、除烦解郁、养肝益血。
身心穴+快活点（对贴）-调节情绪变化
操作方法：
1.循环按摩小周天法:打通任督二脉法。按摩顺序:从内分泌开始，经卵巢，对耳屏耳甲缘，经过肾上腺，最后回到内分泌，为小周天经络循环系统，按摩时间为1～2分钟。
2.循环按摩大周天法:打开大周天,即十二经脉法按摩顺序。从耳轮4—耳轮3、耳轮2、耳轮1—耳尖穴一上耳根至耳廓前、耳屏前缘一耳垂前缘一耳垂下缘向外上方与轮4汇合，按摩时间为1～2分钟。
3.全耳前后按摩法:双手食指放在耳屏前,中指放在耳廓后做上下来回按摩,按摩15~20次。
4.耳背按摩法:将发热的双手掌紧贴于耳背面，做上下来回搓摩,至耳背发红并发热为度，按摩15~20次。
5.75%的酒精消毒患者耳部皮肤，用砭石耳部刮痧器，蘸取润肤油，自下而上，从外向内，从前往后进行刮拭，在神门、心、肝、脾、皮质下、身心穴、耳部神经衰落区（枕区）、耳背肝区、耳背肾区等穴位给予重点刮拭，以疏通经络、调和气血、宁心安神。
6.75%的酒精再一次彻底消毒患者耳部皮肤。耳穴探测仪探取耳部敏感点神门、肝、心、脾、皮质下、身心穴、失眠点，给予患者精准耳穴贴压。
7.注意事项宣教：
①常规采用直压法和对压法按压耳穴，以疼痛耐受为度，1-2 min/次，10次/d。
②疗程：一个疗程四次治疗，隔日贴压一次，后续可根据症状巩固。
③夏季宜夜卧早起，因夏季昼长夜短，睡眠也应顺应自然，若夜间睡眠不足，可午时小憩。
治疗经过：
7月6日根据患者自述情况，护理门诊给予首次耳穴综合治疗：耳部按摩促进全身气血运行并重点刮拭特定区域神经衰落区（枕区）、耳部消化道环（肝、脾、胃）；贴压时使用耳穴探测仪探查神门、心、皮质下、枕敏感反应点；配以脾、肝、身心穴对贴。患者操作前：舌体淡胖，边缘稍有齿痕，舌下络脉青紫，迂曲。操作后：舌体明显变薄，齿痕消失；舌下络脉颜色变浅、变细。
7月9日患者反馈睡眠时间较前延长，夜间睡眠时间为5～6h，日间精神状态较前好转，仍感心情烦躁，辨证取穴时着重给予耳部消化道环、肝、脾等穴位及耳背肝区、耳背肾区、耳背神经沟到风池刮拭，耳穴贴压加强身心穴和快活点的对贴。
7月14日患者述睡眠明显改善，夜间睡眠时间为7h左右，阿普唑仑口服量减为0.2mg（口服，每晚1次），日间精神状态饱满，继续给予耳部综合治疗。因天气炎热耳穴压豆容易脱落及移位，给予患者使用三粒及四粒的耳穴压豆贴，避免脱落移位而影响治疗效果。
7月17日患者自述睡眠质量较前明显改善，能够连续睡眠7个小时，情绪抑郁状态较前明显改善，主动与医务人员沟通交流。辨证取穴：耳穴贴压时增加肾、内分泌、交感继续巩固治疗。
7月20日患者自述对目前睡眠质量满意，能够连续睡眠7个小时以上，夜间梦多易醒情况未再出现，遵医嘱停用阿普唑仑口服，继续给予耳部综合治疗巩固疗效。
8月10日电话回访，患者对治疗效果满意，目前睡眠质量良好，未再服用药物辅助入睡，匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评分10分，采用综合医院抑郁量表(SDS)为35分。嘱患者持续、规律适量的有氧运动，如：八段锦、太极拳等。饮食清淡易消化，忌食肥甘厚味及辛辣刺激食物，宜食富有维生素及纤维素的瓜果蔬菜。
效果评价：
经过耳部综合治疗患者睡眠质量明显提升，夜间梦多易醒情况未再出现，日间精神状态饱满，可以主动与医务人员沟通交流病情。根据患者病情辨证取穴治疗后，焦虑抑郁状态也得到明显改善，能够积极面对生活。
护理个案小结：
总结一：失眠患者常伴有焦虑抑郁状态，严重影响患者的生活质量，在给予耳部综合疗法的同时可以配合五行音乐治疗。中医五行音乐疗法是依据五音对应五脏的理念调理脏腑阴阳，调节气血运行，起到阴平阳秘作用，更好地发挥耳穴综合疗法的作用，改善失眠和焦虑抑郁的症状。
总结二：借助科技优势，助力耳穴技术的发展，采取耳穴探测仪测定皮肤电阻的“良导点”,通过测定耳穴皮肤电阻变化，可发出持续的蜂鸣声，作为选取穴位的依据，提高非中医院校护士对于耳部取穴的正确率。
总结三：在耳穴治疗时注意辨证取穴，例如：多梦，加耳背肾（多梦区）；早醒，加睡眠深沉点；肝郁化火—加肝、胆，以疏肝利胆；胃气失和—加脾、胃，健脾和胃；心肾不交—加心、肾，养心安神，水火相济；心脾两虚—加心、肝、脾，补益心脾。
总结四：耳与脏腑经络有着密切的关系，各脏腑组织在耳廓均有相应的反应区(耳穴)。但是传统的耳穴贴压板为一粒王不留行籽，刺激的区域局限；在贴敷过程因为出汗等原因，耳穴贴压容易移位，根据患者耳穴贴压部位选取两粒、三粒及四粒王不留行籽贴压，能更好起到刺激穴位的功效，达到满意的治疗效果。
相关参考文献：
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3.刘凤选，梅御东，刘芝修，耳部全息铜砭刮痧方法的临床应用[J].中国护理管理,2019,19(10):1443-1448.
贾其娟
泰安市中医医院