我国成年人中有超过1.14亿为糖尿病患者，占全世界糖尿病患者四分之一，具有患病率高但认识率、治疗率和控制率低的“三低一高”特征。目前糖尿病防治现状欠佳，其所带来的并发症已成为危害老年人健康的主要原因。
糖尿病肾病(DKD)是糖尿病最常见、最严重的慢性微血管并发症之一，以蛋白尿为主要临床表现。全球CKD发病率为8%～16%。超过40%的糖尿病患者可能会发展为CKD，患者大多数为早期CKD（CKD1～2期）；有些患者将进展为需要透析和/或移植的终末期肾脏病。根据年龄分层分析发现，≥65岁的T2DM患者的CKD患病率高达58.7%，且分期更晚。糖尿病肾病的危险因素包括不良生活习惯、年龄、病程、血糖、血压、肥胖（尤其腹型肥胖）、血脂、尿酸、环境污染等。临床特征为早期持续性的蛋白尿（需排除其他原因引起的尿蛋白增高），多无明显症状，部分患者可表现为尿里泡沫多，逐渐出现肾功能损害、高血压、贫血、水肿，最后病情进展至晚期，出现严重肾功能衰竭、尿毒症，需透析治疗，是糖尿病患者的主要死亡原因之一。
根据肾脏损害的程度分为五期:
Ⅰ期，糖尿病肾病，最早期肾脏肾小球高滤过是最主要的特征，是一种代偿的表现，肾脏体积增大, 肾脏的血管扩张，这样血流量增加更好的工作，但是是一种超负荷的运转，时间长了会造成肾脏的损伤加重。通过测定肌酐，如果降低则提示有可能是高滤过代偿的表现。
Ⅱ期， 进一步出现肾小球毛细血管基底膜增甚至出现系膜基质明显的增宽，化验尿里面的蛋白有时候正常，但是偶尔像运动, 或者着急以后也可以出现间歇性的增高，肾小球的滤过率仍然是代偿性的增高。
Ⅲ期， 肾脏的病变损害进一步加重, 出现持续的蛋白尿，主要是微量白蛋白排出明显增加,但是肾小球的滤过率仍然是属于正常。
IV期，进一步加重病理的损害，出现肾小球的硬化, 同时出现肾小球肾小管的萎缩和纤维化，同时肾脏的功能受损伤，进行检查会发现有水肿、高血压，以及肾功能进一步的下降。
V期，肾脏的各种肾功能基本都失去功能， 出现尿毒症、肌酐、血压都明显的升高。
糖尿病肾病已成为慢性肾脏病及其导致的终末期肾脏病最常见的病因，其患病率高、预后差、生活质量差、医疗负担重，故有效的早期防治对改善患者预后至关重要。
根据《中国糖尿病肾脏病防治指南（2021版）》的建议，1型糖尿病患者可在糖尿病诊断5年后进行肾脏病筛查，2型糖尿病患者在诊断时应立即进行肾脏病筛查，包括尿常规、尿白蛋白/肌酐比和血肌酐，以后每年至少筛查1次。
其他筛查项目还包括：
肾脏影像学检查（如超声等）；眼底检查；有条件者还可进行肾脏病理穿刺活检检查。同时，通过肾小球滤过率（eGFR）和尿微量白蛋白严重程度对患者的肾病进展风险进行评估。
合理降糖不仅可以良好控制血糖水平，还在一定程度上延缓蛋白尿和GFR下降的发生、发展，保护肾功能。DKD患者在选择口服降糖药时需谨慎，某些药物经肾脏代谢或排泄，在GFR<60ml/min/1.73m2时需酌情减量或停药。今天就带大家了解一下DKD患者应如何选择口服降糖药
一、钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂
钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）通过抑制表达于肾脏的SGLT2，抑制肾脏重吸收葡萄糖，增加尿中葡萄糖的排出，从而降低血糖水平。主要药物包括达格列净、恩格列净和卡格列净等。
SGLT2i可以通过影响管球反馈，收缩入球小动脉，改善肾小球高滤过状态，进而降低蛋白尿。多项研究表明SGLT2i对于延缓CKD患者的肾脏疾病进展、保护心血管功能以及预防心衰的发生具有积极作用，能显著降低ESRD风险，是DKD患者首选的降糖药物，既能降低血糖，又能保护肾脏。
KDIGO指南对SGLT2i有下述2处更新：
临床建议1：使用SGLT2i治疗eGFR≥20ml/min/1.73m2、UACR≥ 200mg/g，合并心衰的成人CKD患者。
临床建议2：使用SGLT2i治疗eGFR≥20~45ml/min/1.73m2、UACR＜200mg/g的成人CKD患者（2B）。
二、双胍类
二甲双胍是2型糖尿病首选降糖药物，主要以原形通过肾小管经尿液排出，本身不会对肾功能有影响，在肾功能不全时，可能在体内蓄积，甚至引起乳酸性酸中毒。
DKD患者在服用二甲双胍期间应注意监测eGFR，并根据eGFR及时调整二甲双胍的用量。当eGFR<60ml/min/1.73m2时需减量使用（如CKD G3a期1500 mg/d、CKD G3b期1000 mg/d）；eGFR<30ml/min/1.73m2时禁忌使用二甲双胍。
三、磺脲类
磺脲类药物属于胰岛素促泌剂，通过非血糖依赖方式刺激胰岛素分泌而降低血糖，常用药物有格列喹酮、格列齐特、格列美脲和格列吡嗪。大部分磺脲类药物经肝脏代谢后通过肾脏排出。其主要不良反应是低血糖，DKD患者应注意加强血糖监测，并尽量使用半衰期较短的制剂。
格列喹酮主要经胆道排出，仅5%经肾脏排出，且半衰期较短，适用于eGFR≥30ml/min/1.73m2的患者。其余磺脲类药物一般在CKD G1~2期时无需调整剂量，在CKD G3期须减量、CKD G4~5期时禁用。
四、格列奈类
格列奈类药物是一种非磺脲类促胰岛素分泌剂，通过与胰岛β细胞膜磺酰脲受体结合，刺激胰腺在进餐后更快、更多地分泌胰岛素，从而有效控制餐后高血糖。瑞格列奈和那格列奈的半衰期较磺脲类药物短，完全由肝脏代谢，无明显肾脏排泄。
瑞格列奈及其代谢产物主要通过胆汁排泄，仅有很少部分（约8%）以代谢产物自尿排出，在DKD患者中无需调整用量。
那格列奈在轻中度及非透析的重度肾功能损害2型糖尿病患者中的生物利用度和半衰期与健康受试者无显著差异，因此，在非透析DKD患者中无需减量，但在血液透析患者中的药物浓度峰值降低，可能需要调整剂量。
五、二肽基肽酶Ⅳ抑制剂
二肽基肽酶Ⅳ抑制剂（DPP-4i）通过抑制DPP-4，增加GLP-1的水平，从而降低血糖。主要通过肾脏排泄，不易诱发低血糖反应且不增加体质量。有研究均显示DPP-4i能显著降低尿白蛋白。主要药物包括西格列汀、维格列汀、沙格列汀、利格列汀及阿格列汀。
利格列汀主要通过肠肝循环排泄，不受肾功能影响，DKD患者使用时无需调整剂量。其他DPP-4i均主要经肾脏排泄，中重度肾功能不全者需减量。
西格列汀在eGFR30~45ml/min/1.73m2时须剂量减半，eGFR<30ml/min/1.73m2时减为常规量的1/4；维格列汀在eGFR<50ml/min/1.73m2的患者中剂量减半；沙格列汀在eGFR<45ml/min/1.73m2的患者中剂量减半；阿格列汀部分通过肾脏清除，在eGFR30~60ml/min/1.73m2时剂量减半，eGFR<30ml/min/1.73m2时剂量减为常规量的1/4。
六、噻唑烷二酮类
噻唑烷二酮类通过增加靶细胞对胰岛素作用的敏感性而降低血糖。主要包括罗格列酮和吡格列酮，大部分以原形或代谢产物通过胆道排泄，经肾脏的清除可忽略，肾损害时无需调整剂量。
七、α-糖苷酶抑制剂
α-糖苷酶抑制剂通过抑制碳水化合物在小肠上部的吸收而降低餐后血糖,适用于以碳水化合物为主要食物成分的餐后血糖升高的患者。
此类药物在肠道发挥作用，仅很少量吸收入血，一般对轻中度肾功能受损患者无影响，但随着肾功能减低而血药浓度增加。因此，当eGFR<25ml/min/1.73m2时禁用阿卡波糖和米格列醇，eGFR<30ml/min/1.73m2时慎用伏格列波糖。
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