一、科室日常医保管理工作
目前，许多地方面临医保基金“穿底”风险，亟需建立合理有效的医保费用控制体系。基于此，我们神经内科通过对医保政策、DRG数据的分析，建立了符合本科室临床实际的医保数据库，在医疗过程的事前、事中及事后进行全过程、多方位智能管控，合理有效地控制医保费用，提升了医疗质量与安全，保障了患者权益。
1、职责分工
科室设有医保质控专干以及数据质控专干各一名。数据质控专干负责指控在院患者的合理用药、病历规范书写和出院患者的规范化医保诊断以及DRG结算清单提交。医保质控专干负责每季度召开医保质控会议，针对医保缺陷进行分析，查缺补漏，实施改进。
2、数据分析
表1:每月统计所有患者DRG入组情况
表2:不同疾病DRG标准费用及权重统计
表3:每月DRG入组情况统计
二、案例分享
案例一：患者女性，73岁，主因“记忆力减退2年，加重半年”入院。初步诊断：轻度认知功能障碍。
存在的问题：依据最新版指南推荐，对于轻度认知障碍患者需完善体液检查、影像学检查、电生理检查及基因检测来明确诊断，而治疗主要包括非药物治疗以及口服药物治疗。那么该患者可能会存在检查费用是否超过90%以及总费用是否超过DRG分组付费。
解决办法：我们从所建立的数据库中提取出认知障碍相关疾病的DRG标准费用以及既往相同疾病患者平均住院费用，并计算出最低治疗费用。结合指南推荐的治疗方法，适当给予非药物治疗，既解决了医保问题，同时也促进相关学科共同发展。此外，我们也举一反三，对于其他检查费用占比相对较高以及以药物治疗为主的疾病进行了统计，建立了相应的医嘱套餐，提高临床工作效率，为患者提供最优的诊疗方案。
表4:常见疾病的DRG标准费用及最低治疗费用
表5:科室建立的常见疾病医嘱套餐
案例二：患者男性，55岁，主因“右侧肢体麻木16小时”入院。入院诊断：急性脑梗死。
表6:患者的病程书写，依据指南严格规范化用药，并且详细记录
表7:不同合并症脑梗死患者的DRG权重及标准费用
存在的问题：对于该患者来说是否需要行脑血管造影
解决办法：该患者为老年患者，基础疾病较多，入院前完善头颈部CTA提示血管条件差，在与患者及家属积极沟通及进行详细术前评估后行完善脑血管造影术。结果提示：左侧颈内动脉C6段动脉瘤形成（瘤体约：3.45*2.89mm，瘤颈约2.33mm，）瘤体上可见子囊，且左侧眼动脉从瘤体上发出，右侧颈内动脉起始段动脉硬化斑块形成，管腔轻度狭窄。考虑该患者动脉瘤体积较大且存在子囊，破裂风险较大，故在经过严格术前评估以及签署术前同意书后于3天后行颅内动脉瘤栓塞术，这充分体现了我们以患者为中心，合理医疗的服务宗旨。
案例三、患者男性，33岁，主因“突发头痛一周余”入院。入院诊断：高血压脑出血。
存在的问题：该患者为重症患者，并发症多，并且入院后进行了较多的手术操作。
解决办法：严格按照疾病编码规范化填写首页诊断、手术操作，注重细节，精益求精。
表9:病案首页的规范填写
三、总结与体会
1.增强临床医护和医保管理人员素质，提高医保信息反馈成功率。
2.完善培训和考核制度，规范诊疗收费行为。
3.加强医保数据信息化建设，实现精细化管理。
4.加强基础医疗文书的规范化书写，重视病案首页的填写。
四、专家点评意见
神经内科患者具有急救抢救多、危重患者多、跨科转科患者多等特点。应该根据科室患者的特征积极探寻DRGs付费模式下科室的精细化管理。