记录一起安全未遂事故

事故现象 

        九月份，某企大型车间工作繁忙，一位老员工，拿着遥控器操作吊车主钩上升回位，工作中不顾上面情况，只听异常响声，即松上升按钮；不愧是老员工，避免了一次重大安全责任事故，向上看去吊车钩轮斜靠紧贴着上面，这也就是人们通常所说的“冲顶”。

检查结果

        维保人员到达现场，吊钩已经下落到空中，待落地面时，目测滑轮边沿掰掉一块约10公分，钢丝绳受力无损；检查行程（限位）开关，手动上下移动重锤，发现重锤连杆与限位传动机构接触不良，有滑动现象；进一步检查，重锤连杆与限位连杆螺丝紧固，拆卸发现重锤连杆方口磨损椭圆，重锤连杆与限位连杆接触面在重力作用下发生移位，导致行程角度变小，从而失去限位作用。

原因分析

       1、重锤连杆方口磨成椭圆，这不是一天两天的事情，而是一个长时间上下移动来回磨损形成的结果。从现场照片看，限位开关安装位置，在两滚筒之间两边，地方狭窄，确实不便于维保人员俯身检查限位机械结构是否可靠，维保人员只是通过遥控操作升降来验证限位是否灵敏可靠，尤其是近半年，检试过程中，没有发现实质性问题，视为限位开关性能良好、正常，这就留下了安全隐患。

2、上升限位开关，它不属于频繁通断开关，它是一种安全防护措施，具有一定的安全保护功能。在实际工作中，操作者往往把它当做吊钩回位的停止开关使用，如果限位开关一旦失灵，操作者又没有观察上升情况，是必造成安全责任事故，甚至造成重大人身伤亡事故，这是必须禁止的。

3、操作者遥控吊钩上升回位时，他是知道操作注意事项，关键是他没有向上观察吊钩上升状态；据他自己讲，当时在吊钩上升的同时分心了，潜意识认为限位开关可以控制停止，听到异常响声，知道出问题了，即松上升按键，阻止了事态扩大化。

纠正措施

1、针对维保工作，在点检、巡检进行的同时，每年必须专项对吊车限位进行一次机械结构磨损程度检查，判断其是否安全可靠性。

2、强化宣导，并制定相关考核制度。严禁操作者把限位开关当着停止开关使用，使其淡化安保性能；在实际工作中，要求操作者时刻观察吊钩上升回位情况，确保吊钩安全到位，即保持吊钩与顶部一定要有一米的安全距离。

3、针对人员流动性大的单位，有目的对新员工进行安全教育培训、考核，使其熟悉、掌握安全操作规程，避免操作失误导致安全事故。