典型案例分析
【案例简介】
某患者以“发现胰腺肿物及胆囊结石半年余”之主诉入住某医院治疗。CT提示：胆囊颈结石，胆囊积液；胰头囊性占位性变，约5.3×4.1cm大小，胰管扩张。择期在全麻下行胰十二指肠联合切除术+胆囊切除术。术后第一天腹腔引流液较多，24小时2000ml以上，纠正。术后10天，患者腹腔引流量较前增多，且颜色暗红，予以输血等对症支持治疗。次日出现深昏迷，告病危，家属要求自动出院，最终患者死亡。
【判决结果】
医方的诊疗行为存在一定过错，需承担经济赔偿。
【律师点评】
凡是“没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等情况”需进行疑难病例讨论，经查此病例未进行疑难病例讨论、违反医疗核心制度。患者死亡系术后并发症(大量引流液伴慢性出血)、多脏器衰竭所致，与腹部大手术、创伤大、风险大等因素有关。术后引流大量（早期>2000ml/24小时）暗红色引流液，经保守治疗效果不理想(出现血液动力不稳定、血色素持续下降)的情況下未能采取积极有效措施(探查及造影检查)，属医疗过错。
【质量要点】
Q1：疑难病例讨论的组织、主持和参加人员有何要求？
疑难病例讨论均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。原则上由科主任主持，全科人员参加，参加讨论成员中应当至少有2人具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。
Q2：如何明确疑难病例的范围？
尽早识别疑难病例是落实疑难病例讨论制度的前提条件，应从院、科两级层面明确疑难病例的识别标准。
（1）识别疑难病例的基本指征，至少应包括以下情形：
①患者当前有明确的症状体征，但没有明确的诊断或诊疗方案难以确定。
②疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效。
③非计划再次住院和非计划再次手术。
④出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。
（2）临床科室应当在疑难病例识别基本指征范围的基础上，根据专业学科特点和诊疗常规，进一步细化、明确本科室的疑难病例识别标准。
Q3：为什么强调参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有副主任医师及以上专业技术职务任职资格？
疑难病例的疾病情况比一般疾病更复杂，诊疗过程所需要的医疗技术条件和支持要求也更高，为尽早明确诊断或完善诊疗方案，所组织的疑难病例讨论会必须由具备较强临床能力的医师参加。同时，医疗机构及其临床科室应组织足够的人员数量及技术力量，保障疑难病例讨论内容的全面性和科学性。
Q4：疑难病例讨论记录文本应包括哪些内容？
内容应包括但不限于患者基本信息（性别、年龄、住院号、科别、入院时间、讨论目的），讨论时间、地点、参加人姓名、职务（职称）、主持人、记录人，讨论过程中各发言人发言要点，讨论结论（主要是指后续诊疗方案），由主持人审核签字。完整讨论记录应记入疑难危重病例讨论记录本中，讨论结论记入病历。
Q5:如何发挥疑难病例讨论制度的作用？
一是要妥善解决患者本次就诊需要处理的医疗问题，保障患者当次就医全过程的安全和诊疗质量。
二是要强化疑难病例经验积累意识，不断提高医师个人、科室乃至医疗机构层面对同类疑难病例的诊疗水平。
三是要在医疗机构内适时交流疑难病例诊疗经验，促进医疗能力和技术水平全面提升。
Q6:为什么疑难病例讨论制度原则上由科主任主持？
科主任是本科室医疗质量管理的第一责任人，有责任对科室疑难病例的诊疗工作进行协调与把关，因此疑难病例讨论理应由科主任主持。在科主任公差期间，应向医疗管理部门备案，由其指定科室负责人承担疑难病例讨论主持职责。
Q7:什么情况下由医疗管理部门人员主持疑难病例讨论？
患者病情复杂、症状体征超出本科常见症状体征范围、需要多学科共同参与的，或有机构外人员参加的，应由医疗管理部门人员主持。
Q8:什么情况下应该邀请相关科室人员或机构外人员参加？
解决疑难病例所需要的诊疗能力或医疗设备条件，超出本科室或本医疗机构的诊疗范围或能力范围，应邀请相关科室或医疗机构外人员参加疑难病例讨论，确保能够为患者制定相对全面的诊疗方案。