近日，武汉市第三医院首义院区神经外科祝源主任团队成功完成一例脑室外引流术后持续腰穿避免脑室出血后脑积水的案例，标志我院神经外科对于治疗脑出血理念的成熟与先进。
一.病情介绍
据了解，患者蒋爷爷（化名），68岁，因胸闷、气踹2小时入院，胸闷位于心前区，伴有喘气、呼吸困难，伴有全身乏力。入院后第三天，患者突发意识障碍，呼吸机辅助呼吸，急查颅脑CT以及CTA示：右侧丘脑、基底节区出血破入脑室、脑疝、右侧后交通动脉瘤4.9x4.9mm.(如下图A、B所示)。
祝源主任查看病人以及仔细阅片后指示：右侧后动脉瘤非脑出血责任动脉，但需立刻行脑室外钻孔引流术。告知患者家属后，因出血量较大出现脑疝，可能进一步加重脑疝，进而出现生命危险，必须立即行手术治疗。与患者家属取得知情同意后，立即联系手术室，通过与手术室以及麻醉科的配合，成功完成了脑室外引流术，术后复查颅脑CT示：双侧侧脑室外置管引流术后改变。（如下图所示）
术后第五天（8月23号）复查颅脑CT示：右侧丘脑出血，双侧脑室积血。（如下图所示）
祝主任看病人后，要求管床医生坚持持续腰穿置换脑脊液来避免铸型脑室以及脑积水。于是管床医生遵祝主任意见予以患者持续行腰穿，该结果如下表所示，脑脊液外观如下图
术后第10天前间断拔除双侧脑室外引流管。术后第13天（9月1号）复查颅脑CT示：脑室积血明显吸收。（如下图所示）
术后第20天（9月8号）复查颅脑CT示：右侧丘脑积血明显吸收，脑室积血基本吸收。（如下图所示）
现患者目前体温基本正常，且脱离呼吸机状态，生命体征平稳，已经完全脱离危险期。近期拟转入普通病房。
二.总结
脑室出血是神经外科常见的急危重症之一，发病率约20％，占自发性脑出血的20％-60％，常见基底节出血破入脑室，阻塞脑室系统引起脑脊液循环障碍，继而引发脑积水、颅内高压等症状，最终导致昏迷、脑疝、甚至死亡。对于脑室出血急性颅内压增高的患者，临床上常选用脑室外引流术。一方面，脑室外引流术可有效加速血肿的清除并快速缓解急性梗阻性脑积水。发生脑室内出血时因积血堵塞室间孔、各脑室及导水管可造成急性梗阻性脑积水，单独给予脑室引流，可有效清除脑室内血液，在此基础上进行腰穿放脑脊液则可快速清除进入蛛网膜下腔的血液，从而促进脑脊液循环的恢复，既可迅速减压，又能解决导水管下梗阻问题，达到双向引流之目的。另一方面钻孔引流术后进行腰穿可加快脑水肿的清除。行脑室引流后脑室及蛛网膜下腔内血液成分明显减少，颅内压降低，腰穿放脑脊液亦有助于降低颅内压及清除血液成分，水肿液沿压力梯度进入脑室，促进脑水肿的清除。因此，钻孔引流术后采用腰穿放脑脊液治疗脑出血效果良好，可明显降低患者病死率并提高有效率，促进患者病情恢复及转归，值得临床推广应用。
然而脑室内引流管与外界连通，增加了外界病原体侵入感染脑室的风险，据统计脑室外引流术后的感染率在0％-32％之间，死亡率高达50％。既往研究认为脑室外引流术后感染可能与开颅手术史、全身感染、颅骨骨折凹陷、引流管堵塞、持续引流时间、引流管的反复冲洗、引流管切口部位渗液、脑脊液采集的频率等因素有关。一旦出现颅内感染，它的治疗包括针对病原菌的药物以及外科干预手段。抗菌药物的选择可以根据脑脊液的培养结果而来，严重的中枢神经系统感染经静脉全身给药治疗效果不佳时，考虑脑室或鞘内注射抗菌药治疗，脑室内或鞘内注射抗菌药时，要根据病情严格选择药物的种类、剂量及注射速度。外科干预手段主要是持续腰穿或腰大池外引流，它可引流出蛛网膜下腔脑脊液中含大量病原菌的渗出物及炎性因子，可降低脑脊液中的细菌浓度，能加速脑脊液循环，防止室管膜和蛛网膜下腔粘连，减少脑积水的发生, 降低颅内压，减少切口局部脑脊液漏的概率。
此外，对于颅内未破裂动脉瘤诊断原则，其危险因素较多，如年龄、既往蛛网膜下腔出血病史、性别、吸烟史、高血压病史等，其典型危险因素包括动脉瘤的大小、形态、位置以及动脉瘤生长速度，其中动脉瘤大小是最重要的预测指标之一。有研究指出，动脉瘤的瘤体增长率约为每年3.0%，直径超过10 mm的动脉瘤每年增长率可达到9.7%，随着瘤体体积增大而导致破裂的发生率约为3.1%，相对无进展动脉瘤尽管具有许多危险因素但其破裂的发生率仅为0.1%，这也进一步说明动脉瘤增长是导致其破裂的重要诱因。目前针对未破裂动脉瘤的治疗尚无明确标准，国际未破裂动脉瘤研究发现位于基底动脉尖或后交通动脉且直径大于7 mm的动脉瘤或出现动脉瘤压迫症状（如眼神经麻痹）等，建议择期治疗动脉瘤，其手术方式包括开颅夹闭或血管内介入治疗，对于直径小于7 mm和/或预期生存期非常短的患者，建议采取保守治疗方式定期复查。因此该患者可暂行保守治疗，出院后定期复查即可。