碰撞交锋，探索争鸣，践行医者使命，不负时代期盼。2023年9月7日贵州医科大学附属医院乳腺外科二病区MDT-“乳亦可为”病例说第二十四期如期召开。本期MDT分享的病例分别来自贵州医科大学第二附属医院甲乳外科黄堃教授团队和贵州医科大学第三附属医院普外科王民开教授团队。
环节主持人：贵州医科大学第二附属医院 甲乳外科 黄 堃 教授
病例汇报人 ：贵州医科大学第二附属医院 甲乳外科 杜宏林 医生
MDT会诊嘉宾意见：
超声中心 施丽英教授： 超声显示患者肿瘤有明显缩小，应该是有效果的。但可能病灶长在边缘，图像显示欠清晰，加之由于不同医生测量习惯不同，一些高回声晕环或成角被测入，可能造成误差变大，预防这种误差的方法：由同一个医生进行评估、或者借助新技术，比如：弹性，超声造影，可以使强化区域评估更准确。
影像科 陈静教授： 从核磁共振判断，该患者两次形态有所缩小，总体肿瘤有所缩小。该患者病灶强化较明显，界限清晰。主观因素影响较小。但由于周围有毛刺，不同医生测量可能有所偏差。关于钼靶：乳腺腺体致密时，钼靶读片较难。读钼靶时最常见征象是钙化显示。对于其他病灶，检查时应进行双侧体位对比，并结合患者临床病史。大部分乳腺腺体发育不对称，两侧同时比较可以更好找到不一样的地方；目前的DBT断层成像，断层扫描对乳腺病灶的显示提供更好的诊断帮助；或乳腺钼靶增强，使病灶显示更好。关于腋窝淋巴结：钼靶评估、超声评估、核磁共振评估比较类似，主要看结构，大小不属于主要因素，结构上：淋巴结是否变得较圆，淋巴结的皮质是否增厚，淋巴门是否有偏心，有以上现象考虑异常。磁共振检查出的淋巴结的皮质大于3mm以上，才考虑为异常淋巴结。单看淋巴结增强意义不大，主要根据淋巴结结构进行判断。
肝胆外科 龚勇军教授： 患者入院有轻微腹痛，有黄疸，无发热的情况，患者总胆红素升高，ALP GGT未知，患者腹部B超和CT有泥沙样结石，患者治疗后黄疸消退，不排除有结石排石可能，超声无肝内外胆管扩张，建议病人做上腹部MRI+MRCP检查，排除胆道情况。该病人AFP升高不多，不考虑肝癌，活动性肝炎也可能导致AFP升高，建议做核磁共振，看是否有明显占位情况。患者C199过高，建议做胃肠镜相关检查，排除是否为消化道肿瘤。妇科肿瘤、胰腺肿瘤、胆道肿瘤、黄疸等都可能会引起C199升高。建议复查黄疸、做胃肠镜检查。肝癌暂时没有依据，可等核磁结果看有无肝占位情况。现考虑药物性肝损、排石可能。
感染科 张宝芳教授： 年轻女性，化疗前发现了乙肝表面抗原阳性，但检查评估不足。目前的肝衰及黄疸主要考虑化疗后乙肝病毒复活引起，患者乙肝抗原、抗体阳性，应进一步评估乙肝病毒感染情况，病史上应体现乙肝病毒感染的大概时间，是体检发现还是家族遗传。根据指南，放化疗前如果发现乙肝表面抗原阳，应开始抗病毒治疗（2022年指南更新为抗病毒治疗1周后开始放化疗，特殊情况下可同时开始，但放疗是局部治疗，抗病毒影响相对较小），在放化疗期间，需要持续抗乙肝病毒治疗，结束化疗药物后，应维持抗病毒治疗6-12个月，针对不同疾病，维持时间不一样，且应定期随访。第6次化疗时患者出现肝功能一床后乙肝病毒就出现了明显复制，若此时抗乙肝病毒治疗开始，可能就不会出现肝衰的情况。该患者最根本的是进行抗病毒治疗的同时保肝对症支持治疗，注意休息，暂时放缓化疗等治疗。积极抗病毒感染治疗方案推荐：多烯磷脂酰胆碱护肝降酶、熊去氧胆胶囊+丁二磺酸腺苷蛋氨酸保肝退黄、富马酸替诺福韦抗病毒。诊断上，肝衰明确（慢加急性肝衰竭），现诊断肝纤维化及肝硬化指征不明确，需要完善影像检查等。此外，患者CA199高，胃肠镜需要进行。
病理科 徐澍教授：该患者是浸润性导管癌二级，该患者现在治疗的难点和痛点，是癌和乙肝病毒同时治疗，患者Ki-67较低，应该进行抗病毒治疗的同时保肝对症治疗。病理诊断准确。
乳腺外科 刘蜀教授：外科医生容易忽略病人合并的内科疾病，可能导致病人管理不当。出现肝衰的情况，在化疗之前应把内科合并症处理好，并对病人做一个充分全面的评估。患者保乳意愿强烈，可以新辅助治疗。化疗期间药物引起的周围神经病变无特殊方案，指南推荐：度洛西汀，也可以尝试一些中医中药的研究。查体和影像无明显淋巴结，病理分型好，无法明确淋巴结状态情况下，可做前哨淋巴结活检，或低位腋窝淋巴结清扫。
乳腺肿瘤科 常建英教授： 周围神经病变没有太多经验。患者乙肝病毒的复制感染导致患者化疗后不良反应强烈。该患者是cT2N0M0 Luminal A型 ，恶性程度不高，并根据影像学报告，该患者新辅助治疗指征是否明确，是否可以根据皮肤有内陷，将分期提高。患者的化疗和抗病毒治疗应同步进行，全身治疗，尤其是细胞毒的治疗，对肝脏的影响较大，尤其是患者存在肝脏病毒复制问题。若新辅前淋巴结（+），则术后需要放疗治疗；若新辅前淋巴结（-），且术后淋巴结（-），则从淋巴结评估不需要放疗。
会诊意见小结：
1、药物引起的周围神经病变无特殊治疗方案，指南推荐度洛西汀，也可以尝试一些中医中药的研究。
2、患者出现的急性肝衰考虑药物性肝衰、乙肝病毒复制感染，不考虑肝癌。
3、可做前哨淋巴结活检，或低位腋窝淋巴结清扫。
4、给予全身化疗前，注重患者内科合并症处理。
病例主持：贵州医科大学第三附属医院 普外科 王民开 教授
病例讲者：贵州医科大学第三附属医院 普外科 夏运芳 医生
MDT会诊嘉宾意见：
病理科 徐澍教授： 该病人病理诊断没有问题，为典型乳腺浸润性导管癌（三级），基底样型是三阴性乳腺癌的一种。三阴性乳腺癌和基底细胞癌不同，三阴性乳腺癌范围较大，包括很多肿瘤亚型，包括分泌性癌、腺样囊性癌）、汗腺型癌（浸润性汗腺癌）、鳞状细胞癌等。基底细胞型属于三阴性乳腺癌之一，范围局限，一般会出现CK56（+）、P63（+）、ER（-）、PR（-）、Her-2（0），增值指数较高，P53多为弥漫强阳型突变型。基底细胞型肿瘤较小时，肿瘤会快速发生转移：同侧淋巴结、对侧淋巴结甚至对侧乳腺转移，较容易发生颅内转移和肺转移，不同于Lumina A型，Lumina A型容易发生骨转移和肝转移。建议取转移灶组织时取足够组织行病理诊断。
介入科 安天志教授： 转移灶需要穿刺取得病理，该患者肺部可以进行介入下穿刺活检，从而满足专科治疗需求。
乳腺肿瘤科 常建英教授： 该病人为三阴性乳腺癌，Ki-67较高，三年病史，双肺和胸膜转移明确，原发病变，情况严重。如果化疗疗效较好，应尽可能在肿块更小时进行手术，能到达外科R0切除时再行手术。如果病人使用TAC方案化疗疗效不好，可选择铂类化疗药物，进行基因检测，看有无PD-L1表达，或选择SG。M1手术后可行放疗，对总生存没有提升，但会减少局部复发，有放疗指征，放疗是有意义的。
超声中心 施丽英教授： 检测时如果患者肿块较大，乳房不平整，容易造成检测误差大。这种情况可以将探头换成腹部探头，看的更深。或者使用宽景成像，可以看的更清晰。
影像科 陈静教授： 肿瘤较大的患者无法进行钼靶、磁共振检查，这种情况下CT是较好的选择，条件允许可进行CT平扫+增强。CT对乳房的自身腺体和肿瘤分辨不是特别清晰，建议患者除了做平扫，可做一个CT增强，增强后肿块和周围腺体结构会更清楚。磁共振可以考虑做仰卧位胸部扫描，磁共振使用体线圈检查。如果患者肿块较大、胸部溃烂，磁共振和钼靶无法进行，患者进行CT检查时，临床医生可以备注需要哪些评估乳腺肿瘤状况。
乳腺外科 刘蜀教授：三阴性乳腺癌转移灶在能够穿刺的情况下，都应该明确转移灶的免疫组化情况，三阴性包括的面比较广，基底样癌只是其一，基底样癌在三阴性乳腺癌中生物学行为较恶，较容易发生快速进展、转移。同时，三阴性乳腺癌异质性较强，转移过程中表型会发生变化（时间异质性、空间异质性），所以只要发现转移灶，理论上都应进行穿刺活检，明确是否和原发病灶是同一种表型。穿刺时多提取组织量，便于病理科做后续的免疫组化。 该病人存在理念混淆。病人属于M1，已发生远处转移，诊断为Ⅳ期乳腺癌，治疗不能称为新辅助治疗，新辅助治疗是指用于早期乳腺癌，而病人属于晚期乳腺癌，应称解救治疗。晚期乳腺癌解救治疗并不是给病人争取治愈的机会，而是延长患者生存期，改善患者生活质量。该病人可以通过全身解救化疗，在前期病灶控制较好的情况下，可考虑手术切除的机会。晚期解救治疗中，TAC不是首选方案，但患者全身状况较好，TAC方案缩瘤效果好，也可以选择。晚期解救治疗对于三阴性乳腺癌的治疗分为蒽环治疗失败、紫杉治疗失败、蒽环紫杉治疗失败。该患者处于初诊时期，蒽环、紫杉治疗均可使用。在全身耐受情况下，TAC方案也可以。指南更多推荐：TX、NP、GP或单药治疗方案。患者在TAC方案治疗有效的情况下，患者能耐受不建议更换方案，当患者不可耐受或肿瘤进展，可停止该化疗方案。当肺部病灶控制较好、或患者达到CR、PR状态、可进行姑息性手术，但不能改善生存。TAC方案骨髓抑制风险高，全身毒副反应强，该病人可在化疗6-8周期后，如果能达到手术指征，可进行姑息性手术。如果TAC方案治疗效果不佳，后期可更换治疗方案：NP、吉西他滨+卡铂、艾立布林、UTD1、单药长春瑞滨、单药吉西他滨、单药卡培他滨等。如果患者经济条件允许，可以做一个PD-L1基因检测，看患者是否可以进行免疫治疗。BRCK基因检测，看患者后期能否进行PARP抑制剂治疗。后期还有ADC药物，如SG等。如果患者经济条件不好，可以在不同化疗药物中进行药物更换，也可入组三阴性乳腺癌临床研究。
会诊意见小结：
1、目前该患者的主要治疗方向应该是注重全身转移的治疗，转移病灶动态观察。
2、化疗效果好，达到手术指征，可进行姑息性手术。
3、TAC效果不佳，可选用NP、吉西他滨+卡铂、艾立布林、UTD1、单药长春瑞滨、单药吉西他滨、单药卡培他滨等。
4、乳腺癌转移病灶应穿刺活检明确病理。
记录：张永林
审核：罗 轲