碰撞交锋，探索争鸣，践行医者使命，不负时代期盼。2023年8月24日贵州医科大学附属医院乳腺外科二病区MDT-“乳亦可为”病例说第二十三期如期召开。本期MDT分享的病例分别来自贵阳市妇幼保健院乳腺甲状腺外科邹佳黎教授团队和黔东南州人民医院胸乳外科杨武森教授团队。
病例主持：贵阳市妇幼保健院 乳腺甲状腺外科 邹佳黎 教授
病例讲者：贵阳市妇幼保健院 乳腺甲状腺外科 杨 毅 医生
MDT会诊嘉宾建议：
超声中心 施丽英教授：该患者超声影像上显示：1.伴有微钙化，一般考虑为乳腺恶性肿瘤，炎症性病变多数会伴有微钙化；2.血流信号：一般恶性肿瘤伴有粗大的穿支血流信号，炎症性病变血流信号则不会这样表现。临床上其他超声表现：1.晕环：乳腺恶性肿瘤较炎症更加均匀一些。2.超声造影上两者没有特征性的区别。
影像科 李晶教授：1.先天性乳头内陷与非哺乳期乳腺炎发生相关性更大；后天的乳头内陷与恶性肿瘤发生相关性更大。2.MRI：炎症性病变的特征性表现为导管周围蜂窝样表现。DWI影像上，脓肿是中心信号高，脓壁信号不高 而恶性肿块合并液化坏死时 肿块的边缘在DWI上也是高信号。第二个病例从MRI上显示还是考虑非肿块样强化，可以再结合DWI来进行鉴别。3.钼靶：通过微钙化来鉴别炎症性病变与肿瘤样病变，也有很大价值。
乳腺外科 罗轲教授： 1.某些非哺乳期乳腺炎在影像学上与乳腺癌（特别是乳腺癌伴发感染时）很相似，鉴别很困难。此时需要选择多点穿刺才能帮助诊断。 非哺乳期乳腺炎治疗困难，容易复发，药物治疗（包括激素、抗生素、中医治疗）若疗效不好时，也可选择病程中反复多点穿刺或必要时手术治疗。来减少乳腺癌的误诊或漏诊。
病理科 徐澍教授：1.PPT中第3个问题（即在乳腺导管周围炎或炎性肉芽肿背景下，是否会导致乳腺癌病理诊断的低估）一般不会。可以通过免疫组化等来鉴别诊断。从第一个病理图来看，个人认为可以诊断导管原位癌II级。行免疫组化检查时可以多一些导管周围指标的标记。2.该患者出现微浸润，结合患者其他免疫组化情况，个人认为应把浸润性导管癌应放在首位。导管原位癌放在第二位。
乳腺肿瘤科 冉立教授： 炎症与癌症，有时是“你中有我，我中有你”，不好区分。该患者出现微小浸润，HER2(2+),且FISH阳性或HER2(3+)时，靶向治疗指征存在争议。化疗也存在争议，还需要结合其他危险因素（如组织学分级，肿瘤大小、淋巴结状况、Ki67指数等）来综合考虑。
会诊意见小结：
建议：1、某些非哺乳期乳腺炎与与乳腺癌在影像学上很相似，鉴别存在一定困难；
2、非哺乳期乳腺炎治疗包括药物及手术治疗，药物治疗疗效不佳时，也可选择手术治疗；
3、该患者出现微浸润，应把浸润性导管癌应放在首位；
4、化疗及靶向治疗指征存在争议。
病例主持：黔东南州人民医院 胸乳外科 杨武森 教授
病例讲者：黔东南州人民医院 胸乳外科 周 奕 医生
MDT会诊嘉宾建议：
胸外科 张舰教授：乳腺癌复查建议不选择胸部平片，应选择CT。随着CT的普及发现了许多肺小结节的病变，小结节行PET-CT检查意义不大，不是很有必要。建议1mm的薄层CT来动态评估及随访。恶性肿瘤全程化管理最好是定医院、定医生。该患者肺上病灶进展，肺部病灶手术指征为单一转移的可完整切除的寡病灶，因此，肿瘤治疗需要有整体的概念，该患者有多发的全身转移病灶，更应关注全身治疗方案和决策的调整。
肝胆外科 龚勇军教授：肝脏小结节良恶性确实不好评估。该患者5月份出现肝脏病灶，高度怀疑是转移（虽然没有CT典型的“牛眼征”表现）。近期出现快速增大，可行普美显增强MRI来辅助检查，但确诊还需穿刺活检。手术可考虑射频消融，可达到手术切除的效果，但目前情况来看，建议继续全身治疗调整（整体观念）。
乳腺肿瘤科 冉立教授：1.该患者出现转移后用TX化疗疗效可，Ki67指数增高，选择化疗也是很好的选择；2.卵巢转移，目前尚无增加内分泌耐药的询证证据，但存在继续使用内分泌治疗疗效不佳的可能，需要关注是否存在BRCA基因突变，。同时，CDK4/6抑制剂疗效不佳后换线治疗的PFS最多为5个月，若肝脏病理不能拿到的情况下，内分泌治疗可选择的药物剩余不多（还可选择西达本胺，氟维司群等），若患者身体情况能耐受，可选择化疗（如紫杉类化疗、卡培他滨、艾立布林、UTD-1等）；内分泌治疗尤其是CDK4/6i价格不菲，最经济可行的还是化疗。3.卵巢转移少见，双侧转移更加少见。个人看到的文献，出现卵巢转移时都是采用化疗治疗。
乳腺外科 罗轲教授：既往病史里描述到导管内癌伴多发淋巴结的转移不可靠，理论上导管内癌不会发生转移，个人认为可能存在病理低估，应该存在有浸润癌成分。
介入科 安天志教授： 1.右肺门结节可以穿刺及肝内病灶可以穿刺明确病理诊断；2.在肝内已有确诊病灶的情况下，肝内小结节的诊断无关紧要了；3.无PET-CT情况下增强MR有非常重要的价值和意义;4.肺内小结节的处理其实就是随访。
会诊意见小结：
建议：
1、目前该患者的主要治疗方向应该是注重全身转移的治疗，转移病灶动态观察。
2、肝脏病灶可穿刺活检明确病理
3、若能耐受，建议选择化疗治疗。
记录：张永林
审核：罗 轲