近期，三亚中心医院神经外科立体定向功能团队共完成三例立体定向清除脑血肿，根据术后的效果以及围手术期计划的经验做一下分享：
这也属于我院多学科合作救治病例，在缩短流程，节约诊疗费用的一个新的融合，我们均采用CTA扫描的基础成像作为立体定向计划系统的成像基线情况，优点：避免两次扫描，既节约费用和节约时间，同时对定向既往的皮层血管和血肿周围血管是一个很好的引导作用，又可以同时排除脑血管疾病所造成的的手术禁忌。
Case 1
许某，女性，70岁。
术前：运动性失语，右侧肢体肌力0级。
左侧基底节脑出血立体定向术清除治疗。
下图为术前CT和术后即刻CT扫描对比。
术后3日，患者能吐单字，右侧肢体肌力3-级。
该例患者有一个特点就是脑出血的边界不够均匀。在计划设计的时候如何把不同层面的血肿串联起来是手术计划的关键。也恰恰是立体定向系统的优势所在。
立体定向往往可以设计单穿刺入点或多穿刺入点，单靶点或多靶点。
而我们尽量选择一个入点一个靶点的穿刺，避免再次的损伤，已挽救功能为首要原则的前提，要避免多次穿刺造成的破坏。
所以高低两个层面的设计下，有一个连接层面是贴血肿壁的，所以我们要知道他与靶点的关系，本例采用靶点，靶上7mm，靶下10mm，三个位置进行定量穿刺，每个点的穿刺量均术前规划设计，术中基本吻合，达到理想效果。
血肿腔瘦小的那段区域我们尽量避免抽吸，为什么呢？提前抽吸掉连接处区域，可能造成血肿腔分隔，其实无论是哪种形式的清除血肿，我们都应用到一个理论，叫液态流动性，我们通过保持血肿腔的宽松状态，使得血肿可以更好的在一个腔内推挤，理论上来说脑是紧密的且不可大移动的，血肿是宽松的且可移动的；而这个推挤效益才是微创手术所需要借助的很好的清除血肿的关键。
术后即刻复查CT也是清除率达到99%。
恢复效果也达到预期。
Case 2
患者因要求微创手术前来治疗。
发病已经3天。
68岁，男性。
术前失语，躁动，不配合，右侧肢体强刺痛0级，完成偏瘫。
下图为术前CT和术后即刻CT扫描对比。
该患者术后清醒，能理解，能配合，右侧肢体肌力1级，刺痛下2级肌力，视频明日补上。
上图所便是穿行的血管，这本身是立体定向的缺点，我们既不能阻断血管，有不能术中电凝止血。
但我们通过CTA为基线计划数据，提前发现了它，就变成了立体定向计划的优势，我们可以避开他，甚至按照立体定向的计划在它的身旁穿行。
这是CTA作为立体定向计划系统的原始图象的一个优势，以往不用CTA做基线资料的话，我们往往采用0度或者10度进行穿刺，可以取得不错的效果。
阐述一个概念：
高血压脑出血，往往是豆纹动脉或者一些小动脉破裂出血形成，一般破裂后的动脉会皱缩消失，或者被血肿推挤向血肿壁偏移，除非是AVM在血肿区域内，往往这种完整的小血管在血肿内穿行不是责任血管，所以我们是可以保存它的。
所以本例患者我们采用血管上方5mm处，25度的角度进针，抽吸的靶点上方7mm。
抽吸点设计靶点，靶点下8mm，靶点上11mm三个位置抽吸。
Case 3
符某，61岁，男性。
清醒，运动性失语，右侧肢体肌力0级。
下图为术前CT和术后即刻CT扫描对比。
术后能吐字，含混不清。
右侧肢体肌力2+级。
以上视频是患者术前术后的一个肢体活动情况对比。
该例患者对我们团队是一个极大的挑战。
术前比较犹豫的一点是，手术治疗是否能比保守治疗更优，因为少量的丘脑出血往往采用保守治疗。
保守治疗的肢体恢复情况确实有限，那丘脑出血手术治疗后恢复的确定性如何？
周围的重要功能结构和深部血肿角度可选择小等风险，可供操作的范围均极小，
丘脑血肿的清除率往往都是非常不确定的，6ml的血肿，清除3ml，4ml的临床意义和治疗风险是最大的矛盾（可以说哪怕残留10%手术的意义就大大减少了）；
反而是家属的决心让我们决定给予手术治疗；
给患者交出满意答卷的同时，也给我们医者交出另一份重要结论。
随着术后效果的确定，不单单是这例患者获益，而是对医者给予更强的希望，以此为例，审慎救治或许可以帮助更多的患者，希望能和更多的中心合作一起通过更多病例完成后，若结果均如此，风险控制和获益增高，那么将对既往的认知（少量出血手术与保守治疗无差异）是完全的颠覆性的。
希望未来有更多的病例向大家汇报，无论术后情况如何，我都将如实记录，所有经验的积累最终都将推动医学大船远航的动力。
总的来说，我们年轻的神经外科功能团队在缓慢的成长，在不断的摸索学习中进步。
立体定向用于脑出血的治疗已经各个地方开展了很多年了，为什么不能成为一种普及或者说绝对的优势，我的感悟如下：
脑出血的清除率：如果不能完全清除的血肿，仅仅是解决占位效益和部分解决占位效益，再去用尿激酶或者rt-PA去溶血这是比较过时的做法、不一定能获得更好的临床微创效果、立体定向是可以做到完全清除血肿的；用好计划系统才能提高即刻清除率，甚至完全不放置引流管，当然完全不放置引流管的方案和工具，涉及一份保密协议，希望明年可以公布出来。
再出血如何止血的技术：一个是避免，如何避免需要一定的经验曲线的积累，涉及计划系统的应用，包括使用CTA作为原始图象进行计划，包括旋转进针，避免多次进针，抽吸针的角度规划，等量置换原则和颅内压保持原则；去甲肾上腺素的应用和凝血酶的应用。
最后就是贴壁血块置换冲洗技术的应用。
做到以上几点后，立体定向脑出血术后的患者不需要应用止血药，不需要甘露醇的，这一点是微创手术的精髓，因为它不会因为手术造成新的脑水肿，而去解决已经形成的脑水肿，我们术后应该是补液恢复脑的形态而不是再去脱水治疗。
这里，我需要再次感谢我的恩师：刘凤强教授、章杨教授的帮助，在浙江大学二院的短短半年时间，言传身教的帮我构建了完善的立体定向对脑出血微创手术的应用，解答了许多困惑，让我能把这项技术带回我的家乡帮助更多的病人。