狂犬病是由狂犬病毒引起的人兽共患传染病，所有哺乳动物均易感，一旦发病后死亡率几乎100%。目前，全球有100多个国家和地区有狂犬病流行，每年死亡例数约59000例，是致死人数最多的动物源性传染病[1]。
狂犬病可防不可治，一旦发生狂犬病暴露，暴露后预防（PEP）处置是预防和治疗狂犬病的唯一手段，规范的PEP处置几乎可以100%预防狂犬病发病[1]。然而，从临床统计来看，仍有免疫失败的案例。
01狂犬病为什么会免疫失败？1、暴露后未及时至正规医疗机构规范处置伤口
在狂犬病毒暴露后，及时、充分地进行伤口的清洗和消毒，不仅起到了物理上的清除及减少病毒颗粒的作用，同时通过化学裂解作用灭活一些残余病毒颗粒，可显著降低狂犬病的发病风险。
温静等[2]研究了120例狂犬病暴露后预防失败人群的影响因素。结果显示，在明确有动物致伤的89例狂犬病患者中，只有35例（39.33%）患者处置过伤口，54例（60.67%）未做任何处置；在处置过伤口的35例患者中，32例（91.43%）自己即时作简单的处置，3例（8.57%）在动物致伤24h后到医疗机构处置伤口。
图源：根据参考文献2绘制
2、未接种或未全程标准接种狂犬疫苗
狂犬病暴露后全程接种疫苗，可显著提高血清中抗体水平（见下图），从而发挥更强的免疫保护作用[3]。
图源：根据参考文献3绘制
免疫失败的病例中，未接种或未全程接种狂犬病疫苗是重要因素。沈平等[4]分析了广西1999-2014年因狂犬病死亡的病例情况，发现狂犬病死亡病例共2459例，其中有免疫史的仅有364例，占总病例数的14.80%，其中完成全程免疫的仅占18.96%（69例）。
图源：参考文献4
3、Ⅲ级暴露者未注射狂犬病被动免疫抑制剂
Ⅲ级暴露者需要在暴露部位注射狂犬病被动免疫制剂，以便在主动免疫诱导的保护力空白期即刻中和留在伤口内部的病毒，发挥快速保护作用。
曹明华等[5]对安徽省2005-2016年间70例狂犬病免疫失败案例所做的分析也显示，70人中Ⅲ级暴露者有56人，占比80%，但仅有2人使用狂犬病被动免疫抑制剂。
4、伤及头面部
此类患者（尤其是儿童常见）即使及时、规范地进行暴露后预防处置，还是会导致免疫失败，可能是因为头面部伤口距离中枢神经系统更近，在疫苗免疫的抗体产生之前，病毒已经达到中枢神经系统，进而导致发病。
5、高危人群缺乏暴露前免疫
温静等[2]人曾对120例因狂犬病暴露而死亡的患者进行分析，发现120例患者中，有89例存在明确动物致伤史，占比74.17%。这些患者均存在高危暴露史，且均未进行暴露前预防。
狂犬病暴露高危人群暴露前免疫的缺失，增加了免疫失败的风险。对于持续、频繁或较高的狂犬病暴露风险者，暴露前预防可使其体内提前获得抗体和记忆性免疫应答，避免了暴露后因潜伏期过短，患者尚未完成疫苗全程接种就病发狂犬病的后果。
02如何避免免疫失败？
1、加强狂犬病知识宣导
相关机构应进一步加大狂犬病防治知识的宣传力度，特别是要引起农村居民对狂犬病的重视。可借助短视频、公众号、电视、宣传栏等平台科普狂犬病防治知识，让人们意识到狂犬病的危险性、全程接种疫苗和及时到医疗机构正确处置伤口的必要性，消除侥幸心理。
2、暴露后规范处置伤口+全程接种疫苗
一旦发生狂犬病暴露，应立即至正规医疗机构进行规范的暴露后处置。
（1）伤口处置的原则是越早越好，目的是尽可能清除伤口中的狂犬病病毒和细菌。动物致伤的Ⅱ级和Ⅲ级伤口，均需进行彻底的伤口冲洗、消毒冲洗、伤口浸润、外科处理。
（2）全程接种人用狂犬病疫苗是暴露后预防的关键环节。《狂犬病预防控制技术指南（2016 版）》指出“狂犬病疫苗接种应当按时完成全程免疫，按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键”。
3、合理使用狂犬病被动免疫抑制剂
科学使用被动免疫制剂对于降低暴露后死亡率至关重要。首次暴露的Ⅲ级暴露者；存在严重免疫功能缺陷的首次II级暴露者；首次暴露未使用被动免疫制剂，7d内发生再次暴露的II级暴露者；处于HIV临床期或接受过造血干细胞移植，再次暴露的II级及Ⅲ级暴露者，均应注射狂犬病被动免疫抑制剂[1]。
4、高危人群做好暴露前免疫
狂犬病的高危人群是指所有持续、频繁暴露于狂犬病病毒危险环境下的个体，如：饲养宠物者、兽医或动物驯养师、狂犬病患者的密切接触者、可能涉及狂犬病患者管理的医护人员、接触狂犬病病毒的实验室工作人员等，这些群体均推荐进行暴露前预防性狂犬病疫苗接种。另外，居住在狂犬病流行地区的居民或到前往狂犬病暴露风险较高地区的游客也建议进行暴露前免疫[1]。
5、加强狂犬病防治政策支持
（1）完善犬伤门诊制度，特别是增设基层机构的犬伤门诊；同时加强医护人员的培训，规范PEP处置；
（2）学习国外的防控政策，规范犬只的管理和免疫，提高犬只群体平均免疫覆盖率。
03结语
狂犬病是一种致死性非常强的急性致死性传染病，要想避免免疫失败的结局，首先需要加强人们对狂犬病的认识度和重视度，并积极引导有高暴露风险的人群做好暴露前免疫；其次，发生狂犬病暴露后，暴露者应尽快至医疗机构进行规范的伤口处理并全程接种狂犬病疫苗；必要时使用狂犬病被动免疫抑制剂；除此以外，相关机构应加强狂犬病防治政策支持。
狂犬病的每一次免疫失败就意味着一个个体的死亡，也意味着一个乃至数个家庭的悲剧，我们临床医生在规范暴露后处置措施的同时，务必做好狂犬病知识科普和健康宣教，让暴露者明白全程免疫和联合使用被动免疫制剂的重要性，把免疫失败的可能性降到最低。
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