随着护理事业的不断发展，护理查房已成为提高护理专业水平的一项重要措施，为深入落实优质护理服务的核心理念，保障病人护理安全，进一步提升护理工作质量，全面了解患者的病情等情况，使患者得到科学优质的护理，2023年7月20日下午15时，在周文荣护士长的指导下，在肿瘤科病区进行了胆囊结石术后护理查房。
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由护士谭洁宇对查房病历的基本情况及术后存在的护理问题和护理措施进行汇报。
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患者，姚某某，男，54岁，诊断：胆囊结石并胆囊炎
现病史： 患者于入院前3天无诱因出现右上腹部间断疼痛不适伴发热，体温最高达38.5℃，且有黄疸症状，四肢及巩膜皮肤发黄，在院外行腹部彩超提示胆结石并胆囊炎，诊所给予消炎、止痛及补液对症治疗（具体用药情况不详），患者症状持续不缓解，现为求明确诊治，于2023-07-05就诊我院，门诊以"胆结石 黄疸"收住我科手术治疗。患者自发病以来，精神差，饮食明显减少，大小便正常。
既往史：脑梗，强直性脊柱炎数年，既往外伤致左手小拇指末端2个指节缺如，无"高血压"、"心脏病"、"肺炎"、"肾炎"疾病史，无食物、药物过敏史。
本次治疗过程：于07-05入院，当测T36.5℃，P 83 次/分，BP113/82 mmHg. 入院风险评估：导管评分：0分，零风险。压疮评估：3分，零风险。跌倒：15分，低风险。
于7月16日积极行术前准备，09：00在全麻下行腹腔镜胆管取石术+腹腔镜胆总管探查术+胆囊切除术+胆总管T管引流术，手术过程顺利，于12:00术毕回房。术后诊断：胆囊结石并胆囊炎、胆管结石、黄疸，遵医嘱给予一级护理，心电监护，中心给氧，留置胃管、腹腔引流管、胆总管T管通畅且妥善固定，输液给予0.9%氯化钠注射液100ml+注射用头孢曲松2g预防感染，0.9%氯化钠注射液100ml+法莫替丁注射液40mg抑酸, 5%葡萄糖注射液250ml+注射用间苯三酚止疼 ,5%葡萄糖注射液250ml+注射用还原型谷胱甘肽保肝，0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C3g+维生素B60.2g+氯化钾10ml，5%葡萄糖注射液500ml +氯化钾10ml，补液支持治疗,注射用帕瑞昔布钠20mg止痛。术后导管评分：16分，高风险。压疮评估：8分，零风险。跌倒：15分，低风险。
于7.17日08：00改为二级护理，半流食。遵医嘱拔除胃管和尿管。
目前患者术后第四天风险评估：导管评分：8分，高风险。压疮评估：8分，零风险。跌倒：15分，低风险。
二、术后存在的护理问题及护理措施：
（一）营养失调-低于机体需要量：与术前术后禁食有关
1)禁食期间遵医嘱给予静脉营养支持。
2)监测患者的营养指标，以评估营养状况。
（二）疼痛：与术前疾病本身因素及术后创伤有关
1)观察病人的疼痛部位、性质、程度及持续时间，必要时使用镇痛药。
（三）潜在并发症：出血、胆瘘、伤口感染、腹泻、肩背部酸痛。
1)加强引流管的护理，妥善固定各管道并仔细观察各引流管是否通畅，在更换引流袋时应执行无菌操作，避免交叉感染。
观察生命体征，腹部体征及引流液情况，若病人出现发热、腹胀和腹痛和腹膜炎表现，或腹腔引流液呈黄绿色胆汁样，常提示发生胆瘘，一旦发现，及时报告值班医生并协助处理。
进入病房，对患者进行查体，测量生命体征，观察管道情况并询问患者一般情况及治疗恢复情况。
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护士谭洁宇对患者现存的护理问题及护理措施进行汇报
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周护士长总结：大家讲的不错，通过这次查房希望大家对胆囊切除术后护理方面及胆总管T管的护理有更多的了解，希望大家在以后的临床工作中运用所学的知识要点，提高胆囊切除手术后的护理能力。
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