信阳市平桥区中医院 住院部一号楼二楼
血液净化室➡️主治范围：因各种肾炎、肾病综合征、狼疮性肾炎、糖尿病肾病等诱发的慢性肾衰竭的肾脏替代治疗，以及血液透析及腹膜透析的日常治疗管理，各种急性药物中毒的血液净化治疗。开展各种方式的血液透析治疗，包括高通量血液透析、血液透析滤过、杂合式透析、血液灌流、连续性血液净化等。
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CRRT全称是Continuous Renal Replacement Therapy，即连续性肾脏替代治疗，是指一组体外血液净化的治疗技术，是所有连续、缓慢清除水分和溶质方式的总称。
首先我们要了解肾脏最核心的作用之一是平均每分钟产生1 mL的尿液，每天大概是1500 mL。需要进行CRRT治疗的病人，已经发生了急性肾脏衰竭（AKI）。而CRRT治疗的原理即是用机器和滤器（部分）代替肾脏的作用，其中滤器可以直观的认为是替代了肾脏的作用。
利用高通透性血滤器，模拟肾小球滤过以及肾小管重吸收，在补充置换液的同时使血液中水分超滤，维持患者机体酸碱平衡并清除有害物质。具体方法是将患者的血液引入到具有良好通透性并与肾小球滤过膜面积相当的半膜滤器中,当血液流过滤器时，血浆除蛋白及细胞等有形成分外，水分和大部分中分子物质均被滤出，以达到清除潴留于血中过多的水分和溶质的治疗目的。它适用于多种疾病，包括各种心血管功能不稳定的、高分解代谢的或伴脑水肿的急慢性肾衰竭、多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合征、充血性心力衰竭、急性呼吸窘迫综合征、挤压综合征、重症烧伤、急性坏死性胰腺炎、肝性脑病等。
评估患者是否需要实施 CRRT
评估内容主要包括：有无行 CRRT 治疗的适应证、禁忌证；开始实施 CRRT 治疗的时机
CRRT 适应症
绝对指征：对利尿剂无反应的容量过负荷，如急性肺水肿等；严重的高钾血症（＞ 6.5 mmol/L）或血钾迅速升高伴心脏毒性；严重代谢性酸中毒（pH ＜ 7.1）。
相对指征：肾性指征：当 AKI 患者不能耐受液体平衡和代 谢物波动时，如血流动力学不稳定和（或）合并脑水肿、 颅高压的 AKI 患者。非肾性指征：如顽固性液体过负荷、感染性休克、严重电解质紊乱和酸碱失衡、急性肝功能衰竭、严重溶瘤综合征、热射病等。
CRRT 禁忌症
CRRT 无绝对禁忌证，但存在以下情况时应慎用：无法建立合适的血管通路；难以纠正的低血压；恶病质，如恶性肿瘤伴全身转移。
上述均为相对禁忌证，当凝血功能障碍或活动性出血的患者存在紧急 CRRT 指征时，仍可通过采取无肝素抗凝或枸橼酸局部抗凝等方式进行 CRRT 治疗。
（一）血流动力学稳定
CRRT的优势在于连续性治疗，可以持续、缓慢、有效地清除病变组织的水和溶质，在运行过程中容量波动小，净超滤率低，对于肌肉组织渗透压变化小，不会限制输液过程，随时调节液体平衡。在治疗过程中对血流动力学影响小，低血压发生概率低，不会造成肾缺血。
（二）清除循环中的炎性介质
患者体内血液中存在大量中分子的炎性介质时，会导致患者的器官功能受损，清除体内炎性介质有利于患者器官功能恢复。CRRT通过对流及吸附作用清除炎性介质，改善患者免疫功能。
（三）溶质清除率高
CRRT除清除炎性介质，还能够清除更多溶质和血液毒素，进而清除心肌抑制因子，达到改善心肌功能的作用。在有效降低相关并发症发生的同时去除更多机体代谢产物，稳定机体内环境，促进预后恢复。
（四）调节酸碱平衡
CRRT治疗能够充分保证患者体内酸碱平衡、离子稳定状态，细胞内外渗透压稳定，达到维持细胞膜活动的基本要求。
（五）营养支持充分
危重症患者因疾病长期处于营养和物质代谢的负平衡，所以在CRRT治疗过程中加强营养支持是必要手段。CRRT能够满足患者液体摄入需求，输液限制少有利于营养支持，保证患者每日营养补充，维持正氮平衡，有利于疾病的恢复。
（一）CRRT血管通路的维护
CRRT抢救成功的前提是静脉通路畅通，采用深静脉双腔导管留置术能够快速插管，做到血流量充足，该技术安全性高，可作为CRRT治疗的首选。维护血管通路畅通，需保证以下几点：1. 保持血液管路固定通畅，确保导管的位置良好，以保证足够的血流量；2. 提前与患者家属沟通留置管的重要性，防止人为情况发生，并对深静脉插管进行三道固定以防止其脱出；3. 护理血透导管口时要严格消毒，严密观察周围有无渗血、红肿等，保持局部敷料干净；4. 上机前先抽出上次的肝素封管液，确定无血栓后再上机；5. 在CRRT治疗过程中，将管路动静脉接头和导管用治疗巾包好并固定。如患者烦躁不安或情绪不稳定等，应适当约束或遵医嘱给予镇静，以确保导管通畅。
（二）密切监测生命体征
护理过程中会为患者输入大量置换液，导致患者体温下降，除加热置换液体外，应保持室温处于18℃-28℃，注意患者保暖驱寒。进行CRRT时注意患者血压及中心静脉压的变化，保持血流动力学稳定。开启心电监护，检测患者CRRT过程血压、心率的变化。微弱血流动力变化可能会导致患者病情加重，影响到患者恢复状态。CRRT启用的初始引血、途中脱水超滤及结束时的回血，均会引起血流动力学的轻微变化，应当细心注意。
（三）预防感染
1. 置换液平衡置换液每天置换量为32 mL-80 mL，因此在CRRT过程中平衡置换液水平至关重要。医护人员需严格按照治疗方案进行配置，若存在置换液配置不当的情况，则会导致渗透压出现改变，被污染后则会引起毒血症。2. 严格按照无菌操作进行，避免感染的发生。为患者透析前需严格消毒穿刺部位，使用无菌贴膜覆盖导管周围，每日更换敷料1次。
（四）心理护理
护理过程中需要保持室内安静舒适的状态，在治疗过程中需要加强患者心理辅导，为患者及其家属耐心讲解CRRT治疗的目的、过程、优点及意义，消除患者不良情绪，提高患者依从性。清醒患者需要做好心理护理，叮嘱患者在治疗过程中尽量减少肢体活动；神志不清及烦躁不安患者则需要进行适当约束保证管路不会脱落，根据病情适当选择镇静剂。
（五）饮食护理
CRRT治疗会使患者丢失部分氨基酸与维生素，能够单独进食患者应鼓励进食富含氨基酸的高蛋白，如蛋、奶、瘦肉、鱼肉等，无法独立进食的患者需要静脉输液。
（六）皮肤护理
患者因重症长期卧床且病情危重，出现浮肿和循环障碍，导致患者皮肤抵抗力差，弹性差，易受损伤。进行CRRT时患者活动受限，应当由医护人员协助患者每隔2-3小时翻身，保持被褥、衣物干燥整洁。翻身时注意血管通路通畅，受压部位悬空减压，若患者情况较差则可为患者使用气垫床。
总之，CRRT作为被运用最多的一种血液净化方式，在重症、急诊、病区患者救治中起着极其重要的作用！
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