一、基础知识
1.参保职工的三重医疗保障制度：包括职工基本医疗保险、职工大额医疗费用补助（或者公务员医疗补助）和医疗救助。职工基本医疗保险(以下简称“职工医保”)是为职工提供基本医疗保障的制度安排，公平普惠保障参保职工基本医疗需求。职工大额医疗费用补助(以下简称“大额医疗补助”) 和公务员医疗补助对参保职工发生的符合规定的高额医疗费用给予进一步保障。医疗救助对困难职工经职工医保、大额医疗补助（或者公务员医疗补助）支付后，个人难以承受的符合规定的自付医疗费用给予救助。
2.政策范围内医疗费用：参保人发生的符合基本医疗保障支付范围的医疗费用，包括基本医疗保险药品、诊疗项目和医用耗材目录中的甲类费用和乙类费用的90%，不包含药品、项目和耗材超过限价标准部分的费用。
3.起付标准：医疗保险统筹基金对参保人发生的政策范围内医疗费用进行补偿的计算起点，在该起点以下的医疗费用，医疗保险统筹基金不予支付。
4.支付限额：医保基金最高支付限额，参保人可以从医保获得的最高报销金额。
5.待遇等待期：指从缴费开始日期算起，不享受待遇的时间段。
6.待遇延缓期：指正常参保人最后缴费期后未及时缴费，但是可正常享受待遇的时间段。
二、职工医保
（一）参保缴费
7.参保范围：适用于全区各级国家机关、事业单位、社会团体、各类企业、个体经济组织、民办非企业单位及其在职职工、退休人员和灵活就业人员。
8.缴费标准：用人单位按照缴费基数的6.5％缴纳，职工个人按照缴费基数的2％缴纳。职工以本人上一年度月平均工资为个人月缴费基数，月平均工资超过全省上年度在岗职工月平均工资300％以上的部分不计入个人缴费基数，低于全省上年度在岗职工月平均工资60％的按60％计算。用人单位月缴费基数为单位全部参保职工个人月缴费基数之和。
无雇工的个体工商户、非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可自愿参加职工基本医疗保险，缴费基数为全省上年度在岗职工平均工资的60%，缴费比例为8%。
9.退休待遇和补缴：参保人员达到法定退休年龄时，累计最低缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满25年、女满20年，且2001年1月1日以来连续参保缴费，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇。
（1）2001年1月1日以前，符合国家规定的连续工龄或者工作年限，视同为缴纳基本医疗保险费的年限。市、县区国有改制企业解除劳动关系人员，自2001年1月1日至企业改制期间的工作年限按照“视同缴费”处理。
（2）参保缴费至最低缴费年限但未达到退休年龄的参保人员，用人单位和参保人员继续缴纳基本医疗保险费。达到退休年龄但未达到最低缴费年限的，可缴费至规定年限，也可一次性补缴不足年限的基本医疗保险费。
（3）补缴以前年度欠缴和退休时不足年限基本医疗保险费的，按2020年全省在岗职工平均工资80%的6%缴纳统筹部分，不划拨个人账户和追溯报销医疗费用。退休人员从补缴当月起划拨个人账户，次月起享受基本医疗保险待遇。
（二）待遇享受
10.个人账户：在职职工和灵活就业人员的个人账户计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户由统筹基金定额划入，划入标准为每人每月80元。补缴以前年度欠缴和退休时不足年限基本医疗保险费的，不划拨个人账户。
11.普通门诊医疗费用：一个自然年度内，参保人员在一级及以上定点医疗机构普通门诊累计发生的起付标准以上政策范围内医疗费用，由统筹基金在最高支付限额内按比例支付。其中，起付标准为200元，最高支付限额为1200元，在职职工和灵活就业人员在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为65%、60%和55%，退休人员在一、二、三级定点医疗机构的支付比例分别为70%、65%、60%。
12.慢性特殊疾病门诊（以下简称门诊慢特病）医疗费用：我市将28种慢性特殊疾病门诊医疗费用纳入了职工医保报销范围，在相应病种年度报销限额内，患者发生的政策范围内医疗费用按78%进行报销。
28种门诊慢特病病种及其支付限额：恶性肿瘤（含白血病）28000元，慢性肾功能衰竭透析（腹膜透析55000元、血液透析80000元），慢性肾功能衰竭非透析阶段6000元，器官移植抗排异治疗28000元，急性心肌梗塞介入治疗术后4000元，心脏瓣膜置换术后的抗凝治疗3000元，糖尿病伴并发症3000元，原发性高血压（有合并症者）3000元，慢性活动性肝炎（含乙型、丙型肝炎的干扰素治疗）3000元，肝硬化（失代偿期）4000元，类风湿性关节炎2500元，支气管哮喘2000元，脑梗塞和脑出血恢复期3000元，慢性再生障碍性贫血5000元，血友病20000元，强直性脊柱炎4000元，精神分裂症6000元，癫痫2000元，系统性红斑狼疮2500元，慢性肺源性心脏病3000元，慢性阻塞性肺疾病3000元，分裂情感性障碍6000元，偏执性精神病6000元，双相（情感）障碍6000元，癫痫所致精神障碍6000元，精神发育迟滞伴发精神障碍6000元，抑郁症6000元，狂躁症6000元。
13.谈判药品医疗费用：对纳入《国家基本医保、工伤保险和生育保险药品目录》的谈判药品实施“双通道”管理和常规目录乙类管理。参保患者使用按常规乙类管理的谈判药品，按白银市现行城镇职工待遇政策和经办服务管理规定执行。参保患者住院使用“双通道”管理谈判药品不需单独审批，其费用与当次住院其他医疗费用一并结算。参保职工门诊使用“双通道”管理的谈判药品，需单独审批，先个人自付20%后再按固定比例85%结算，年度支付最高限额5.8万元。
14.住院医疗费用：
（1）参保职工在市内定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费用年度报销限额8万元，一、二、三级医疗机构的起付标准分别是200元、500元和1000元，报销比例分别是93%、90%和87%。
（2）异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作的参保人员在备案地定点医疗机构住院就医，执行市内同级定点医疗机构的起付标准和支付比例。省内异地转诊人员和省内异地急诊人员在备案地定点医疗机构住院就医，执行市内同级定点医疗机构的起付线标准和支付比例；跨省异地转诊人员和跨省异地急诊抢救人员在备案地定点医疗机构住院就医的起付标准为3000元，执行市内同级医疗机构的支付比例。非急诊抢救且未备案的临时外出就医人员的支付比例比市内同级医疗机构降低20个百分点，其中跨省临时外出就医人员的起付标准为3000元，省内临时外出就医人员执行市内同级别医疗机构的起付标准。
15.生育保险待遇：参保缴费满3个月的享受生育医疗费和计划生育医疗费待遇，缴费满12月的享受生育津贴待遇。男职工配偶、失业人员和灵活就业人员享受生育医疗费和计划生育医疗费待遇，不享受生育津贴。（1）生育医疗费。孕期检查医疗费用每人定额支付500元。参保职工在白银市域内住院分娩产生的政策范围内医疗费用由医保经办机构与医疗机构按照规定的定额标准直接联网结算，参保人员只需支付医保政策范围外医疗费用。参保职工在白银市域外定点医疗机构住院分娩的，由参保人自费结算后回参保地按照限额标准报销。其中，正常分娩一、二级医院1800元，三级医院2200元；剖腹产一、二级医院3800元，三级医院4200元。因分娩引起并发症、合并症的住院医疗费用按职工基本医保相关规定报销。（2）计划生育医疗费。实施人工流产术或引产术发生的医疗费用实行限额支付，最高支付限额1600元，实际费用低于限额标准的按实际支付。（3）生育津贴。女职工在生育产假或实施计划生育手术休假期间，用人单位停发工资的，按照用人单位上年度职工月平均工资计发生育津贴。女职工生育产假最多按180天计发；怀孕不满4个月流产休假的最多按15天计发；4个月上流产、引产休假的最多按42天计发。少于规定天数的按实际天数计发。女职工产假或休假期满后，一次性领取生育津贴。用人单位未按时足额缴纳生育保险费的，从欠费当月起停发生育津贴。3个月内补足的，正常计发生育津贴；超过3个月的，中断期间不计发生育津贴。
三、大额医疗补助
16.覆盖范围。所有职工医保参保人员应当同时参加大额医疗补助，已参加公务员医疗补助的机关事业单位职工除外。
17.缴费标准：在职人员按每人每月10元缴费，其中用人单位缴纳6元，个人缴纳4元；领取失业金人员和灵活就业人员按每人每月10元缴费；退休人员按每人每月4元缴费。个人缴费由医保部门从参保人个人账户中代扣代缴。
18.待遇标准：经基本医疗保险报销后，参保人员在一个自然年度内自付的政策范围内住院医疗费用（不含基本医疗保险住院起付标准）和二级及以上定点医疗机构门诊慢性特殊疾病治疗费用，累计超过5000元以上的部分，按比例分段报销，年度最高支付限额50万元。其中，补偿基数0至2万元（含2万元），市内就医报销70%，市外就医报销65%；补偿基数2万元以上，市内就医报销85%，市外就医报销80%。
四、公务员医疗补助
19.覆盖范围。白银区机关职工或参照公务员管理的机关事业单位及其在职职工、退休退职人员，区直其他事业单位在自愿的基础上参照执行。
20.缴费标准：公务员医疗补助所需经费由用人单位按月缴纳，以在职职工基本医疗保险缴费工资总额和退休（职）人员养老金总额之和为基数，按2%的比例计算征缴，财政供养单位列入当年财政预算，其他单位按原渠道列支。
21.待遇标准：
（1）个人账户补助。按参保人员缴费基数的1.5%划入，与基本医疗保险个人账户使用范围相同。
（2）住院医疗费补助。一个自然年度内，参保人员发生的政策范围内住院医疗费用，经基本医疗保险报销后，应由个人自付的部分，按95%给予补助，年度最高支付限额60万元。
（3）慢性特殊疾病门诊医疗费补助。参保人员在一级及以上定点医疗机构发生的政策范围内慢性特殊疾病门诊医疗费用，经基本医疗保险报销后个人自付超过500元以上的部分，按85%的比例给予补助，年度最高支付限额5万元。
五、医疗救助
22.救助对象：特困人员、孤儿（含事实无人抚养儿童），城乡低保对象，农村返贫致贫人口，纳入防止返贫致贫监测范围的农村易返贫致贫人口（含脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户），过渡期内的已脱贫人口，城乡低保边缘家庭成员，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者(简称因病致贫重病患者)。
23.保障范围：救助对象在定点医药机构发生的基本医保支付范围内的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病（统称门诊慢特病）需长期门诊治疗的费用，经基本医保、大病保险报销后的个人负担部分（含基本医保和大病保险起付标准以下、最高支付限额以上的政策范围内个人自付费用）按规定给予医疗救助。
24.救助标准：
（1）对民政和乡村振兴部门认定的特困人员、孤儿、农村低保对象、城市保障对象、农村返贫致贫人口、农村易返贫致贫和已脱贫人口实行直接救助，普通疾病年度救助限额5万元，重特大疾病病种年度救助限额8万元，不设年度救助起付标准，其中特困人员、孤儿按100%的比例实行救助，农村一、二类低保对象、城市低保全额保障对象、农村返贫致贫人口按80%的比例实行救助，农村三、四类低保对象、城市低保差额保障对象、农村易返贫致贫人口按70%的比例实行救助；过渡期内的已脱贫人口医疗救助比例实行政策渐退，2023年按60%的比例实行救助。
重特大疾病病种（30种）：儿童先心病、儿童白血病、胃癌、食道癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病、肺癌、肝癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、白内障、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、血友病、地中海贫血、唇腭裂、尿道下裂、耐多药结核病、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿、艾滋病机会感染、膀胱癌、卵巢癌、肾癌、重性精神疾病、风湿性心脏病。
（2）对城乡低保边缘家庭成员和因病致贫重病患者实行依申请救助，其中城乡低保边缘家庭成员年度救助起付标准为2000元，个人负担部分按60％的比例实行救助，因病致贫重病患者年度救助起付标准为5000元，个人负担部分按60％的比例实行救助。
（3）对在参保地定点医疗机构就医或规范转诊且在省域内就医的医疗救助对象，经三重制度支付后政策范围内个人自付医疗费用在一个自然年度内累计超过6000元以上部分，按30%的比例给予二次倾斜救助，二次倾斜救助不计入年度救助限额。
六、待遇衔接
25.居民医保转换至职工基本医疗保险：转换前连续2年（含2年）以上参加居民医保且中断缴费时间不超过3个月的，办理职工医保参保缴费，缴费当月正常享受职工基本医疗保险待遇并停止原参保关系；中断缴费时间超过3个月的，自缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇并停止原参保关系。
26.职工基本医疗保险转换至居民医保：转换前连续2年（含2年）以上参加职工医保的不受居民医保参保缴费期限制，其中，中断缴费时间不超过3个月的，缴费后正常享受当年居民医保待遇；中断缴费时间超过3个月且错过居民医保参保缴费期的，自缴费之日起设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受当年居民医保待遇。
27.参保职工跨区域参保待遇衔接：参保人员跨统筹区转移职工基本医疗保险关系，中断缴费时间不超过3个月的，从接续缴费（含中断期间补缴医保费用）当月起享受转入地医保待遇，转移期间产生的住院医疗费用由转入地按规定报销；中断缴费时间超过3个月的，自接续缴费之日起，设置3个月待遇享受等待期，等待期满后正常享受职工医保待遇。
七、经办服务
28.医保关系转移：省内流动就业人员无需办理医保关系转移接续；跨省流动就业人员需要通过手机搜索并关注“白银医保”微信公众号，点击“医保服务”进入“甘肃医保公共服务平台”，点击“服务”，在“业务办理”模块点击“跨省转移接续”。
29.市内就医医疗费用报销方式：参保职工在市内定点医药机构发生的符合规定的门诊（包括普通门诊、慢特病门诊和国家谈判药品门诊）和住院医疗费用，应当医保（包括基本医疗保险、补充医疗保险和医疗救助）基金承担的部分由医保经办机构与定点医药机构联网直接结算，参保人员只需结算个人负担部分。因病致贫重病患者申请医疗救助，按照《白银市民政局、白银市医保局、白银市财政局关于印发<白银市因病致贫重病患者认定细则（试行）>的通知》有关规定执行。
30.异地就医医疗费用报销方式：异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后,可享受异地就医直接结算服务。因没有备案或者其它特殊原因造成没有联网直接结算的住院和门诊慢特病医疗费用可以到医保经办机构申请人工零星报销。普通门诊医疗费用和个人账户无需备案，即可享受异地就医直接结算服务。国家谈判药品门诊医疗费用暂不支持异地就医直接结算服务，需要回参保地申请人工零星报销。职工生育保险待遇尚未实现异地就医联网直接结算，需要回参保地申请人工零星报销。
31.异地就医直接结算：
（1）支付政策。异地就医直接结算的住院、普通门诊和门诊慢特病医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定（基本医疗保险药品、医疗服务项目和医用耗材等支付范围、支付标准和限价标准），执行参保地规定的基本医疗保险基金起付标准、支付比例、最高支付限额、门诊慢特病病种范围等有关政策。
（2）备案范围：异地长期居住或临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后,可享受异地就医直接结算服务。其中，异地长期居住人员包括异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员等长期在统筹区以外工作、居住、生活的人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员，因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他跨统筹区临时外出就医人员。异地急诊抢救人员视同已备案。除转诊和急诊以外的其他省内临时外出就医人员无需备案，也可以享受异地就医直接结算服务。
（3）备案材料：医保电子凭证、有效身份证件或社会保障卡；《异地就医登记备案表》；异地安置认定材料(“户口簿首页”和本人“常住人口登记卡”，或个人承诺书)、长期居住认定材料(居住证明或个人承诺书)、异地工作证明材料(参保地工作单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同任选其一或个人承诺书)或者转诊转院证明材料。异地急诊抢救人员视同已备案，除转诊和急诊以外的其他省内临时外出就医人员无需备案。
（4）备案有效期：异地长期居住人员办理登记备案后，备案长期有效，备案6个月后参保地可设置变更或取消备案；转诊转院、自行外出就医等临时外出就医人员备案有效期为6个月，有效期内可在就医地多次就诊并享受异地就医直接结算服务。
（5）允许补办异地就医备案和无第三方责任外伤参保人员享受异地就医直接结算服务。参保人员异地就医出院结算前补办异地就医备案的，就医地联网定点医疗机构要为参保人员办理医疗费用异地直接结算。异地就医参保人员出院自费结算后按规定补办备案手续的，可以按参保地规定申请医保手工报销。同时，符合就医地管理规定的无第三方责任外伤费用可纳入异地就医直接结算范围，就医地经办机构应将相关费用一并纳入核查范围。
（6）备案地和参保地双向享受医保待遇。备案人员（含长期备案和临时备案）备案有效期内确需回参保地就医的，可以在参保地享受医保结算服务，原则上不降低报销比例。其中，参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续的，应履行承诺事项，可在补齐相关备案材料后在备案地和参保地双向享受医保待遇；参保人员以个人承诺方式办理异地长期居住备案手续后，未履行承诺事项的，备案有效期内回白银市内住院就医，职工医保报销比例降低20%。异地长期居住人员符合转外就医规定的，执行参保地异地转诊转院待遇政策。
（7）异地就医备案方式。省内异地就医人员可以通过“甘肃省医疗保障局”微信公众号或者参保地经办机构窗口办理异地就医备案手续。跨省异地就医人员可以通过“国家医保服务平台”APP或者参保地经办机构窗口办理异地就医备案手续。支持符合条件的参保人员出院前补办异地就医备案手续。参保人员申请异地就医备案时，可直接备案到就医地市州或直辖市等，并在备案地所有已开通异地联网的定点医疗机构享受住院费用异地直接结算服务，门诊就医时应选择异地联网定点医药机构就诊。
（8）异地转诊就医。参保人员应按分级诊疗的相关规定有序就医，确因病情需要异地就医的，可通过参保地规定的定点医疗机构向统筹区外医疗机构转诊。定点医疗机构应以患者病情为出发点制定合理的诊疗方案，需要转诊时可通过不同形式安排转诊，不得将在本地住院作为开具转诊的先决条件。参保人员因同种疾病再次跨统筹区转外就医的，应提供就医医院转诊手续再次办理备案；参保人员超出备案有效期但因同种疾病确需在就医地继续治疗的，需提供医院相关证明（如住院病历、疾病诊断证明等明确需继续治疗的诊断资料），参保地经办机构可为患者办理一次延期备案手续，延期备案有效期为6个月。（9）持医保电子凭证、社会保障卡就医。参保人员异地就医时，应在就医地的异地联网定点医药机构主动表明参保身份，出示医保电子凭证或社会保障卡等有效凭证。异地联网定点医药机构应做好参保人员的身份验证工作，指引未办理备案人员及时办理备案手续，为符合就医地规定门（急）诊、住院患者提供合理规范的诊疗服务及方便快捷的异地就医直接结算服务。32.慢特病门诊费用报销程序：参保人员向当地医保部门指定的医疗机构，提交身份证和社保卡原件及复印件、彩色照片3张、与申报病种相符的二级及以上医疗机构住院病历，并填写病种认定申请表，经医疗机构和医保部门审核通过后发放慢特病门诊就医证。参保人员凭身份证（或者社保卡、医保电子凭证）和门诊就医证在市内定点医疗机构就医购药，诊疗范围内的药品、诊疗项目费用可通过医保信息系统即时结报，患者只需支付个人应当承担的医疗费用。已办理异地就医备案的参保人员，高血压、糖尿病、恶性肿瘤门诊治疗、透析、器官移植抗排异治疗等5种门诊慢特病医疗费用实行异地联网直接结算，其他病种的门诊慢特病医疗费用在省内实行联网结算，跨省的暂时继续延用人工零星报销。33.普通门诊医疗费用报销：（1）实行联网直接结算。参保职工凭医保电子凭证、社会保障卡或者本人身份证在市内外开通普通门诊医疗费用直接结算的定点医疗机构门诊就医，门诊医疗费用通过医疗保障信息平台直接结算，参保人员只需支付个人负担部分，应由统筹基金支付的部分由医保部门与定点医疗机构结算。需要注意的是：普通门诊医疗费用报销业务量较大，医保经办部门不支持手工零星结算，因此参保人在欠费期间的普通门诊医疗费用不予报销，参保单位及个人应当注意及时缴费。（2）优先使用统筹基金。在患者结算普通门诊医疗费用时，定点医疗机构会让患者选择医保支付或者个人自付。如果患者选择医保支付，定点医疗机构就会将患者的医疗费用信息上传至医保信息平台。对上传的普通门诊医疗费用，甘肃省医疗保障信息平台会优先按照门诊共济政策使用统筹基金予以报销，然后再用参保人个人账户余额结算，个人账户余额不足部分由参保人使用现金支付。（3）优先于慢特病。目前，大多数的地方会将患者的门诊医疗费用优先按照普通门诊政策报销。需要按照慢特病门诊政策报销的患者，要主动到医疗机构门诊慢特病报销窗口结算费用。（4）支持错误业务撤销。职工医保普通门诊退费分两种情况：如果需要撤销的门诊费用未累计计算起付标准的，支持隔笔撤销；如果需要撤销的门诊费用累计计算起付标准的，须从最后一笔逐笔撤销。34.个人账户“家庭共济”：（1）职工医保个人账户可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。（2）家庭成员共济使用参保职工个人账户，必须由参保职工创建家庭共济账户并绑定家庭成员。参保职工可以通过微信小程序、支付宝小程序或者“甘肃医保”APP进入甘肃省医疗保障局移动端，进行实名、实人认证，点击服务→个人医保服务→家庭共济功能,即可使用绑定、解绑、划拨等家庭共济功能。（3）家庭共济账户创建人和被绑定人应当为同一市州的正常参保人员（含职工医保和居民医保），家庭共济账户不能跨市州结算。家庭共济账户的创建人及被共济人同一时间只能参加一个家庭共济关系。家庭共济账户创建人向共济账户划拨金额不受限制，划拨次数不受限制。被共济关系成员中是职工医保参保人的，当次发生的个人自付费用，优先使用本人个人账户资金。家庭共济成员中最后一人移除后，家庭共济账户自动解绑。（4）创建家庭共济账户实行承诺制，由参保人承诺被共济人是参保人的父母、配偶或者子女，所提供信息真实、准确、完整、有效，自愿承担因提供信息不实、填报错误等导致的资金损失、违规责任等后果，同时承担因虚假承诺导致的其他责任。另外，绑定家庭成员时，16岁以下儿童不需要进行人脸识别直接进行绑定；16岁以上人员需要使用人本人进行人脸识别认证后，才可以被绑定家庭成员关系。（5）被绑定人在医疗机构结算个人自付部分时，系统会自动关联到家庭共济账户信息，结算时不需要刷创建人的医保卡。注:以上政策如有调整，以调整后的文件为准。
白银市白银区医疗保障局宣
2023年6月27日