本期由湖南省人民医院整形&激光美容科科内小讲课的内容是贺雪柔医生分享的《黄褐斑及其激光治疗文献分享》、贺斯祺医生分享的《黑眼圈激光治疗相关文献分享》
NO.1 黄褐斑及其激光治疗
黄褐斑(melasma)：是一种面部获得性色素增加性皮肤病，多发生于频繁暴露在紫外线下肤色较深的女性面部。皮疹常分布对称，发展缓慢，可持续多年。
发病因素：遗传易感性、紫外线照射、性激素水平变化。
治疗方法：
（1）外用药物：如氢醌霜、熊果苷等。
（2）剥脱疗法：液氮冷冻治疗、磨削手术。
（3）激光或强脉冲光治疗
（4）口服维生素C、氨甲环酸
黄褐斑病理学的机制概述以及激光/光/设备程序的局部影响
这篇综述探讨了最常用的治疗黄褐斑的激光和光疗法，并提出了目前正在为黄褐斑患者开发的新治疗方案。
强脉冲光IPL针对选择性发色团（黑色素与血红蛋白），使用闪光灯发射波长在 515 nm 和 1200 nm 之间的非相干光。
优势:①可以穿透不同层次的皮肤，同时针对表皮和真皮黄褐斑。②脉冲持续时间在毫秒范围内，可提供更大的热扩散并减少与热相关的PIH。③头的尺寸比大多数激光光斑尺寸大，可以快速处理大面积区域。
组织病理： 表皮色素增多、黑素细胞密度、数量存在明显上升、黑素颗粒增多。
文中指出：
①接受77.5%接受IPL治疗 的患者 ，平均 MASI 分数从 15.2 下降到 4.5。
②与混合型相比，表皮型黄褐斑患者对治疗的反应更好。
③ IPL 疗法最适合治疗 Fitzpatrick 1 至 3 型皮肤的患者，因为较深皮肤类型的患者使用会增加针对正常内源性皮色素的风险。
脉冲染料激光和 1,064 nm Q 开关 Nd:YAG 激光治疗
目的：评价PDL联合低能量Q开关Nd:YAG激光（QSNY）治疗黄褐斑的疗效。
调Q激光：包括红宝石 (694 nm)、紫翠玉 (755 nm) 和钇铝石榴石（Nd:YAG；532 nm 或 1064 nm）。
原理：主要是基于选择性亚细胞光热分解作用。可只针对色素细胞内的黑素进行分解而不杀伤黑素细胞。
一名患者的皮肤镜图像显示，在第一次就诊时毛细血管明显变宽，并伴有假网状色素沉着。
研究选择①17 名黄褐斑患者、经九次调Q治疗、确定所有患者的 Fitzpatrick 皮肤类型。② 每侧面部被随机分配到 QSNY 或 PDL+QSNY 治疗组。 在面部的 PDL+QSNY 侧，额外的 PDL 治疗在基线、第 4 周和第 8 周进行。③ 在基线、最后一次治疗后一周计算MASI 评分。基线的皮肤镜图像根据是否检测到明显增宽的毛细血管进行分类。
皮肤镜下毛细血管明显增宽和未见明显增宽患者MASI评分变化
结论：PDL 以皮肤血管系统内的氧合血红蛋白为目标，不仅针对黑色素而且针对血管形成。故对毛细血管增宽型患者更显著。
皮秒紫翠玉激光和 Q 开关 Nd:YAG 激光治疗亚洲人黄褐斑的比较
12 名患者以半侧对照方式接受 4 次治疗。右侧 755 nm 皮秒激光（0.88–1.18 J/cm2 ），左侧1064 nm 调Q激光。（首先 2.0 J/cm2 、 8 mm 的；然后3.5 J/cm2 、 6 mm ；最后 3.2 J 、 4 mm 的光斑尺寸。）2、由两名独立的医师使用视觉模拟评分进行客观评价、受试者自我评估。3、 用SPSS17软件进行统计学分析
结论：皮秒激光治疗比调Q治疗的清除率稍高，755 nm 皮秒激光也可以成为治疗黄褐斑的安全有效选择。
思考与总结：（一）黄褐斑与黑素细胞异常活跃有关，故在能量选择上针对黑素颗粒进行选择性光爆破，通过低能量、多次光爆破作用、可以使黑素颗粒更微小化，更有利于被吞噬排出。
（二）大光斑、低能量、多遍扫描模式的Nd:YAG激光是值得选择和推广的方法。
（三）剥脱性点阵激光（超脉冲二氧化碳点阵激光、2940nm铒点阵激光等）可产生剥脱性损伤，容易产生PIH，故很少用于黄褐斑的治疗。
（四）激光治疗联合其它方法，包括口服药物、外用药物及防晒等，是目前比较可行的治疗选择。
在临床上，应结合患者具体情况选择合适的治疗方式。
NO.2 黑眼圈个性化激光治疗
黑眼圈，俗称熊猫眼，会显得人疲惫，无神。这个问题困扰着无数求美者们。面对黑眼圈，我们有何方法应对呢？
首先，我们来看下自己是属于哪种类型的黑眼圈。
色素型黑眼圈：这种类型的黑眼圈有个明显的特点，它不仅会出现在眼睑下部，还可能会同时出现在眼睑上部，甚至包围眼眶一圈，可出现一个典型熊猫眼的分布形态。用手轻轻侧拉下眼皮，浅层黑眼圈的颜色依然清晰可见。
血管型黑眼圈：用手轻轻下拉，让眼下皮肤展开，眼下的颜色会变浅或者变深，那就是明显的血管型黑眼圈特征。
结构型黑眼圈：仰头冲着光线，如果黑眼圈变淡，大概率就是这款了。
此外，如果具有两种或两种以上类型同时存在，则为混合型黑眼圈。
那么了解了黑眼圈的分类后，我们继续了解黑眼圈是怎么形成的呢？对待不同的类型我们又该如何去解决呢？
色素型与日晒、卸妆不到位，遗传因素等有关，可利用激光类项目去淡化眼下色沉。血管型与熬夜，眼周皮肤薄，毛细血管淤积，静脉血管循环不畅等有关。改善思路为填充遮盖黑眼圈 + 封闭血管，改善循环，增加胶原蛋白含量。结构型是皮肤松弛、眼袋膨出、泪沟形成导致视觉下眼睑肌肤颜色泛黑，改善思路为内切/外切眼袋+泪沟填充，注射胶原蛋白等。
第一篇文章就是针对血管型黑眼圈做的研究。这篇文章采用前瞻性研究，评价长脉冲1064nm Nd:YAG激光治疗静脉型黑眼圈的疗效。
如图，A图是治疗前，B图是激光治疗后即刻，C图是治疗后一个月，D图是治疗后12个月。我们可以看到治疗后有明显的改善。且不良反应较少，所以长脉冲1064nm Nd:YAG激光能有效安全地治疗黑眼圈，选择性地清除显露的下睑静脉，下睑皮肤无损伤，达到理想的美容效果。
我们科的Cynergy仪器整合了两个独立的激光头——脉冲染料和Nd:YAG激光。两个激光头独立运行，充分发挥各自的作用，系统顺序发射出不同 波长的激光，能够更有效地治疗血管病变。585nm PDL使血液中的血红蛋白暂时转变为高铁血红蛋白和血栓的结合物时，Nd：YAG激光能被高铁血红蛋白更强地吸收，是单波长1064nm吸收的3～5倍。长脉宽1064具有波长优势，穿透比较深，能够使皮下5~6mm的血管凝固。在治疗一些比较顽固的血管型皮肤问题时就会大大的缩短治疗周期。其次，长脉宽1064不易引起紫癜。多脉冲发射技术将PDL和Nd:YAG激光结合起 来治疗，与单波长治疗相比更具有治疗次数少，副作用小的优势。再次，长脉宽1064nm本身的热作用比较强，对于胶原蛋白的重塑作用会比较明显。
第二篇文献是针对色素型黑眼圈的一篇文章，旨在评价单独外用含5%氨甲环酸护肤品及联合不同种类激光 （Q开关1064nm Nd:YAG激光或755nm皮秒激光）在改善色素型黑眼圈中的疗效及安全性。
本文选择单纯色素型及以色素型黑眼圈为主的混合型黑眼圈患者32例，采用半侧眼睑对照试验。
A组：5%氨甲环酸+755nm皮秒激光（光斑大小8mm，能量0.4J/cm2 ，频 率5Hz，共2-4遍，临床治疗终点为观察到轻中度红斑）B组：5%氨甲环酸+Q开关 1064nm激光（ 大光斑Q开关模式，光斑6～8mm，能量1～2J/cm2 ,共 3～4遍，终点反应皮肤微红 ）。
结果我们可以看到黑眼圈颜色深度、范围均随治疗时间延长而有显著性升高，两侧评分在不同时间点比较均未见显著性差异。
本研究中笔者采用Q开关的1064nm Nd:YAG激光，并使用常用于治疗黄褐斑的参数，该参数下治疗不良反应发生几率低，患者自觉舒适度高。这种联合治疗方法对于色素型黑眼圈可较单纯外用氨甲环酸组明显缩短起效时间。
结论：氨甲环酸联合Q开关1064nm或755nm皮秒激光治疗可改善黑眼圈的颜色及范围，起效更快，并减少激光治疗后色素沉着的发生几率，安全性好。
综上，我们在日后的黑眼圈治疗中可以个性化定制治疗方案，对于色素型，我们可以采用调Q 1064nm Nd:YAG+氨甲环酸来治疗；对于血管型，可使用Cynergy双波长模式改善；对于结构型，我们更推荐手术及填充；对于结构型+色素型，我们可以使用填充+调Q 1064nm Nd:YAG治疗；对于结构型+眶周皱纹较多的，我们可以尝试使用填充+CO2点阵激光进行治疗。相信经过个性化方案的定制，求美者们能获得更加满意的效果！
引用文献
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