撰稿：刘本立
审稿：周海川 徐洪 徐成伟 徐畅 张文龙 周称勇
单位：梁平区人民医院胸外/血管外科
肝硬化是导致门静脉高压症的最主要原因，而门静脉系统压力增高后导致的最严重并发症包括食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑病、感染等，其中食管胃底静脉曲张破裂出血是最常见、最凶险的并发症，据报道，肝硬化首次 EGVB 导致的死亡率为20% ～ 40%，且再次出血后死亡率更高。我国为肝炎大国，肝炎后肝硬化患者中，每年有约7%患者并发食管胃底静脉曲张，发病1年后约10%～20%出现静脉团进展，发病2年内首次出血率约20%～30%，出血1周内由于治疗不及时或治疗无效出现死亡约25%～50%。
我院消化内科常规开展胃镜下套扎术、硬化剂注射术、组织胶注射术治疗食管胃底静脉曲张，近年来采用最新的“三明治”疗法（硬化剂-组织胶-硬化剂）治疗静脉曲张，效果更为确切，迟发性出血率低。但对于少数存在门静脉系统与体循环系统存在分流的患者，单纯的胃镜下硬化剂、组织胶注射治疗存在很大的体循环移位栓塞风险，据报道，在门静脉高压症患者中约有20%存在有脾-肾和/或胃-肾分流。这部分患者存在分流的患者常需转诊至上级医院求医。
近日，我院消化内科与胸外/血管外科联手开展了BRTO联合胃镜治疗胃底食管静脉曲张，成功治疗了存在脾-肾、胃-肾分流的胃底食管静脉曲张。
球囊导管闭塞下逆行性经静脉途径栓塞术（BRTO）示意图1
球囊导管闭塞下逆行性经静脉途径栓塞术（BRTO）示意图2
患者中年男性，因为黑便1天来院，入院后立即药物止血。患者入院前后血红蛋白从102g/l降到74g/l，失血性贫血，药物治疗后稳定，门静脉CTV提示患者肝硬化、胃底食管静脉曲张，合并脾-肾、胃-肾分流形成，且分流道十分粗大，直径12mm。由于粗大分流道的存在，胃镜下注射的组织胶、硬化剂很可能会通过分流道流入腔静脉，随着体循环进入肺静脉导致肺栓塞等异位栓塞，是胃镜下组织胶硬化术的严重并发症，可危及生命。在分流道阻塞后进行栓塞治疗就十分安全了，而阻塞分流道的问题，刚好胸外/血管外科可以通过BRTO手术解决，于是决定强强联合，为患者完成球囊导管闭塞下逆行性经静脉途径栓塞术（BRTO）+胃镜下组织胶硬化术为患者治疗胃底食管静脉曲张。
术前门脉CTV，可见胃底粗大曲张静脉，胃-肾、脾-肾分流道形成，分流道直径12mm。
胸外/血管外科团队为患者进行BRTO手术治疗
DSA下注射碘油-泡沫硬化剂阻塞分流道
BRTO术后胃-肾、脾-肾分流道消失，为内镜治疗创造条件。
在血管介入治疗中还遇到了一个小插曲，通常来讲，BRTO可以通过股静脉入路完成，但患者肾静脉与下腔静脉夹角过大，分流道开口与肾静脉开口呈直角，同时在分流开口处存在狭窄，导致常规入路困难。胸外/血管外科团队凭借丰富的经验，从颈静脉入路顺利完成了手术，术后CT证实封堵效果满意。于是消化内科徐畅主任团队接力，在没有后顾之忧后轻松完成了胃镜下组织胶硬化术，术后患者未再有消化道出血，也降低了患者远期再次出血风险。
消化内科徐畅主任为患者进行内镜治疗。
分流道阻塞后，胃镜下组织胶硬化治疗便没有了后顾之忧。
BRTO联合胃镜治疗胃底食管静脉曲张技术的开展标志着我院在门静脉高压症、食管胃底静脉曲张、消化道出血领域的治疗更近一步，避免了这部分存在脾-肾/胃-肾分流的食管胃底静脉曲张患者离开梁平外出求医，缩短了救治时间，降低了治疗成本。