一例消化道出血患者的诊治之路

2023.4.27普通外科微创病区来了一位73岁的男性患者，退休前为一名光荣的人民教师，昔日精神焕发的他，早已被疾病折磨的身心俱疲，皮肤黝黑的已经看不出他的贫血貌，从他的眼神中已经看不出当年站在讲台上激扬文字，慢性病容，本次以“间断血便3天”为主诉入院，具体发病过程：3天前无明显诱因出现大便带血,暗红色血便,量约500m1,无恶心、呕吐,无腹胀腹痛,无恶心呕血,无寒战发热,无黑蒙及意识丧失,无畏寒、皮肤黄染等不适症状,未处理,再次排血便2次.量多,具体不详,有暗红色血块,逐渐出现乏力、心慌、气短、头晕、黑蒙等,遂急诊至当地医院,给于保守治疗（具体不详),昨日再次排血便一次，量约600ml，暗红色。今为求诊治来我院,急诊以“消化道出血”为诊断收住我科。发病来,精神差,未饮食,睡眠尚可,大便如前,小便少,近期体重未见明显下降。

20余天前患者因腹痛，纳差，消瘦，于外院诊断为“肝占位—肝癌”，考虑晚期，给予姑息性治疗。经充分考虑和与当地医院医生沟通，患者及家属带药回家等待疾病的终点--死亡，预计生存期3-6月，他将在痛苦中继续煎熬，他和家人都已做好了心理准备。

入院后查血常规（2023.4.27）

入院后查血气分析（2023.4.27）

综合处理意见：患者消化道出血，肝脏多发占位，考虑存在结肠肿瘤，建议完善腹部CT平扫+增强，胃肠镜检查，肿瘤标志物检查。

治疗上给予补液、输血、止血、对症及营养支持治疗，间断血液净化治疗，控制入出水量，由于患者肾功能衰竭，基本无尿，补液需要精细调节，给予输液泵严格控制输液速度，避免因肾衰所致的心力衰竭。

入院后查CT

肠镜

镜下图片

肠腔内可见暗红色血迹，考虑存在出血，进境探查见下图（乙状结肠）

乙状结肠肿瘤并不全梗阻

胆大心细的内镜科吴成甫主任和张一飞医生发现肿瘤上方还有血迹，不除外肿瘤上方也有出血可能。

肿瘤上方血迹

内镜通过肿瘤所致的狭窄腔隙进入降结肠，的确有血迹，消化道出血一般都是沿着消化管道向下排泄，很少有逆向排泄的，考虑肿瘤上方仍有病变，本着科学严谨的临床经验，本着对患者负责，继续探查见结肠肝区肿物，此处严重狭窄，内镜无法通过，到此，方才明白患者20天前的求医主诉，腹痛腹胀，纳差，那时候患者已经存在不全肠梗阻了，当时误认为肝肿瘤所致腹痛。

患者目前升结肠肿瘤并出血、乙状结肠肿瘤并不全梗阻，均需手术才能治疗，患者为高龄高风险手术，目前存在肾功能衰竭、慢性心力衰竭（肾衰所致），严重贫血（出血、肾性贫血），多种基础病，诊断：1.结肠肿瘤(升结肠肿瘤并出血、乙状结肠肿瘤并不全梗阻)一结肠癌? 消化道出血中度贫血低蛋白血症;2肝脏多发肿瘤《转移瘤?)3慢性肾脏病5期血液透析 尿毒症;4心包积液、胸腔积液、腹腔盆腔积液5肾性贫血 肾性心肌病;6糖尿病并多并发症;7高血压病3级 极高危组;8肺气肿肺炎 肺结节;9双肾结石双肾萎缩输尿管结石右侧输尿管T管置入术后, 手术风险极大。患者如果不做手术，将进入出血-出血停止-出血的死循环，肿瘤出血反复出现，直至患者死亡。患者同时存在结肠梗阻，腹痛腹胀将逐渐加重。肝脏肿瘤将逐渐增大，患者预计生存期（3-6月）将大大缩水，并且期间花费极大，患者最终将多脏器功能衰竭，死神将提前到来。普通外科微创病区吉文伟主任本着对生命的负责，本着科学规范的肿瘤及消化道出血规范治疗的原则，再次组织全院会诊，向外科杨军院长、医务科顾林主任报备，与家属充分沟通后，一致同意手术治疗，挽救患者生命。行腹腔镜下结肠次全切除术+腹腔镜下肝肿瘤切除术。手术顺利。

术后病理：

患者术后恢复顺利，目前术后1月，当地复查，状态良好。

编后话

消化道出血是指从食管到肛门之间的消化道发生出血，临床表现为呕血、黑便或血便等，轻者可无任何症状，重者伴有贫血及血容量减少，甚至休克，危及生命。

上消化道出血占60%~70%，病因包括消化性溃疡、应激性溃疡、药物 (NSAIDs) 、食管胃底静脉曲张破裂、肿瘤、Mallory-Weiss综合征、胃炎、胰胆管病变等

下消化道出血包括两类: 小肠出血的病因包括血管略形、炎症性肠病、小肠间质瘤等;结直肠出血的病因包括炎症性肠病、肠道感染、息肉、肿瘤、缺血性肠病等。

参考文献

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[3]Y. Marion, G. Lebreton, V. Le Pennec. The management of lower gastrointestinal Bleedingl]. Journal ofVisceral Surgery (2014).

[4] 林果为,王吉耀,葛均波,实用内科学 (第15版) [M].北京: 人民卫生出版社，2017.

[5]葛均波,徐永健 王辰.内科学 (第9版)[M].北京: 人民卫生出版社，2018

南阳市第二人民医院普通外科微创病区:专注腹部疾病、精于微创技术。

诊疗范围:胃良恶性肿瘤、胃十二指肠溃疡穿孔与出血、隔症、食管裂孔症与胃食管反流病、小肠肿瘤、肠痿、阑尾炎、阑尾肿瘤、结直肠癌、腹股沟疝、切口疝、腹膜后肿瘤、腹部外伤、肝脏肿瘤、肝硬化和门脉高压症、急/慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石和肝内外胆管结石、胆囊癌、胆管癌、黄疸、急/慢性胰腺炎、胰腺肿瘤 (如胰腺癌、胰岛素瘤)、胰腺囊肿、脾占性病变、脾切除术以及腹腔镜减重手术与糖尿病手术等。

科室地址：南阳市第二人民医院住院部5号楼8楼西区微创外科病区。

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