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一、概述
甲状腺功能亢进症是由于甲状腺合成及释放过多的甲状腺激素，造成神经、循环、消化等系统兴奋性增高和机体代谢亢进，引起心悸、出汗、进食、排便次数增多和体重减少为主要表现的一组临床综合征。临床上80%以上甲亢是Graves病引起的，患者常合并突眼、眼睑水肿、视力减退，罕见胫前黏液水肿等症状，严重的可出现甲亢危象、昏迷，甚至危及生命。
二、疾病分类
根据程度分类
亚临床甲亢
指FT3和FT4水平正常，而TSH低于正常的甲亢。亚临床甲亢可以无任何症状，大多数无须治疗。
临床甲亢
是指甲状腺分泌的T3、T4、FT3、FT4明显升高，由于甲状腺和垂体轴的反馈作用，TSH常常降低。
根据病变部位分类
原发性甲亢
最常见，腺体的肿大和功能亢进综合征同时出现，腺体弥漫对称性肿大，患者多有突眼征，有时伴有胫前黏液水肿。
继发性甲亢
较少见，多发于单纯性甲状腺肿的流行地区，由结节性甲状腺肿转变而来。
高功能腺瘤
极少见， 甲状腺内有单个的自主性高功能结节，结节周围的腺体组织萎缩，不伴有眼球突出。
三、病因
引起甲亢的病因很多，临床上以弥漫性毒性甲状腺肿伴甲亢(Graves病，GD)最常见，约占所有甲亢患者的85%，其次为结节性甲状腺肿伴甲亢和亚急性甲状腺炎伴甲亢。其他少见的病因有碘甲亢、垂体性甲亢(TSH瘤)等。
主要病因
甲亢病因包括弥漫性毒性甲状腺肿(也称Graves病)， 炎性甲亢(亚急性甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、产后甲状腺炎和桥本甲亢)、药物致甲亢(左甲状腺素钠和碘致甲亢)、绒毛膜促性腺激素(HCG)相关性甲亢(妊娠呕吐性暂时性甲亢)、和垂体TSH瘤甲亢。
临床上85%以上甲亢是Graves病引起的，Graves 病是甲状腺自身免疫病，患者的淋巴细胞产生了刺激甲状腺的免疫球蛋白-TSI，临床上测定的TSI为促甲状腺素受体抗体(TRAb)。
Graves病的病因目前并不清楚，可能和发热、睡眠不足、精神压力大等因素有关，但临床上绝大多数患者并不能找到发病的病因。Graves 病常常合并其他自身免疫病，如白癜风、脱发、1型糖尿病等。
诱发因素
环境因素
如细菌感染、性激素、应激等，可能是本病发生和病情恶化的重要诱因。
遗传因素
弥漫性甲状腺肿伴甲状腺功能亢进症有显著的遗传倾向。
免疫因素
本病以遗传易感为背景，在感染、精神创伤等因素作用下，诱发体内免疫功能紊乱。
四、流行病学
1、甲状腺功能亢进症的发病率接近1%，而且这几年有升高的趋势，其中城市居民的发病率高于农村，沿海地区高于内地。我国一组流行病学调査表明，甲亢在我国女性中的发病率占2%，年发生率高达0.2%~0.3%。发病密集人群为中青年女性，男女发病比率约为1∶1.17。
好发人群
2、精神紧张或压力过大者。
3、碘食品食用过量者，如海带、海虾、紫菜等。
4、长期熬夜、劳累者。
5、有甲亢家族史者，如本人或其直系亲属易患自身免疫性甲状腺疾病或其他自身免疫性疾病的人群具有遗传倾向。
五、症状
多数患者以甲状腺增大为主诉，甲状腺呈弥漫性、对称性增大，质较柔软、吞咽时上下移动，少数患者的甲状腺增大不对称或增大不明显。典型的临床表现主要包括高代谢症群、甲状腺肿大和眼征三方面。
典型症状
怕热、多汗
多汗是甲状腺功能亢进症常见的症状之一。
多食
甲状腺功能亢进症患者由于代谢亢进，消耗增多，所以常常会出现易饥饿，多食症状，但是体重下降。
心慌
甲亢性心脏病发生的心绞痛占12%~16%。由于基础代谢率增高，心动过速，心肌负担过重，需氧量增加使心脏缺氧，明显产生心慌、心悸、缺血性的心电图改变。
体重下降、消瘦
在高甲状腺激素的情况下，由于体内蛋白质的分解代谢，导致肌肉等软组织消耗过多，从而引起消瘦、体重下降。
心情烦躁、容易激动
由于神经兴奋性增高，所以常常容易激动、失眠、多梦、言语行动匆促、四肢震颤、反射活跃。
甲状腺肿大
甲状腺功能亢进症患者常常会出现脖子肿大。
其他症状
手抖
主要表现为细颤。原因是甲状腺素分泌过多，双手神经兴奋性增强所致，常难以自控，在拿东西、写字、举手、吃饭时出现手抖、细颤。
月经减少、不孕
女性甲状腺功能亢进症患者容易出现月经减少、不孕。
腹泻、大便次数增多
对于长期反复腹泻，按照肠炎治疗效果不佳的患者，应该及时检查甲状腺功能。
眼球突出
患者中有20%~30%出现突眼，但这种突眼与甲亢病情轻重无相关性，与病程也无相关性。
六、并发症
甲亢危象
甲亢恶化时可出现并发症，常因感染、手术、碘131治疗、劳累、精神激动、严重创伤等诱发。表现原有甲亢症状加重，体温＞39℃以上，大汗淋漓，脱水，极度烦躁不安，心动过速，恶心、呕吐，腹泻，以至休克，昏迷。死因多为高热虚脱，心衰，肺水肿，水、电解质代谢紊乱。
甲亢性心脏病
甲亢伴有严重心律失常、心脏扩大或心力衰竭者，以老年甲亢和病史较久未能良好控制者多见。其特点为甲亢完全控制后心脏相关表现可恢复正常。
甲状腺相关性眼病
甲亢多数是Gravs病，是一种属于器官自身免疫病，器官自身免疫病常常会合并其他器官自身免疫病，甲亢患者常常合并突眼，突眼是眼眶(包括眼外肌和眼球后脂肪)的器官自身免疫病。临床上除了Graves病患者可以表现突眼，其他一些甲状腺自身免疫病，如慢性淋巴细胞性甲状腺炎也可表现突眼，所以我们称其为“甲状腺相关性眼病”。甲状腺相关性眼病和Graves病之间没有直接关系，甲亢控制满意对眼病有帮助，但并不是一定会好转。
七、诊断标准
典型病例诊断不困难。有诊断意义的临床表现为怕热、多汗、易激动、易饥多食、消瘦、手颤、腹泻、心动过速及眼征、甲状腺肿大等。在甲状腺部位听到血管杂音和触到震颤，则更具有诊断意义。
对一些轻症或临床表现不典型的病例，常需借助实验室检查才能明确诊断。在确诊甲亢的基础上，排除其他原因所致的甲亢，结合患者眼征、弥漫性甲状腺肿、TSAb 阳性，即可诊断为甲状腺功能亢进症。
八、鉴别诊断
单纯性甲状腺肿
无甲亢症状，131I摄取率虽増高，但高峰不提前，血清总T3、血清总T4正常或血清总T3偏高，免疫化学发光法测定的高灵敏血清促甲状腺激素正常，据此可以鉴别二者。
神经症
有与甲亢相似的神经精神症状，但无甲亢的高代谢综合征、突眼及甲状腺肿，甲状腺功能检査均正常，据此可以鉴别。
其他
部分不典型患者，常以心脏症状为主，如期前收缩、心房纤颤或充血性心力衰竭等，易被误诊为心脏疾病；以低热、多汗为主要表现者，需与结核病鉴别；老年甲亢的临床表现多不典型，常有淡漠、厌食等症，且消瘦明显，应与癌症相鉴别；甲亢伴有肌病时，应与家族性周期性麻痹和重症肌无力鉴别。
九、治疗
甲亢的治疗原则为控制高代谢综合征，抑制甲状腺激素的合成。目前治疗甲状腺功能亢进症的方法有三种，即抗甲状腺药物、放射性碘及手术治疗。常用的抗甲状腺药物分为两类，包括硫脲类及咪唑类。常见的代表药物分别为丙硫氧嘧啶和甲巯咪唑。
治疗周期
使用抗甲状腺药物治疗，疗程较长，一般需要1~2年，有时长达数年。如果甲状腺不大、TRAb阴性或最后阶段抗甲状腺药物维持剂量很小时停药后复发率低，治疗周期短，反之，复发率较高，需要延长治疗时间。
药物治疗
抗甲状腺药物治疗是甲亢的基础治疗，但是单纯抗甲状腺药物治疗的治愈率仅有50%左右，复发率高达50%~60%。抗甲状腺药物也用于手术和131I治疗前的准备阶段。
硫脲嘧啶类药物
这是我国和世界不少国家目前治疗甲亢主要采取的方法。本治疗方法的特点为口服用药，容易被患者接受；治疗后不会引起不可逆的损伤；但用药疗程长，需要定期随查；复发率较高。即便是合理规则用药，治后仍有20%以上的复发率。
临床选用顺序常为甲硫咪唑、丙基硫氧嘧啶、卡比吗唑和甲基硫氧嘧啶。丙基硫氧嘧啶和甲基硫氧嘧啶药效较其他小10倍，使用时应剂量大10倍。
在我国，选用丙基硫氧嘧啶和甲硫咪唑都不少，选用前者考虑其可减少循环中的T4转换为T3，孕妇使用更为安全，而选用后者则认为该药副作用更小，对甲状腺激素的合成具有较长时间的抑制作用，有经验显示该药每日给药一次即可，患者的依从性较好。
β受体阻断药
阻断甲状腺激素对心脏的兴奋作用。
阻断外周组织血清总T4向血清总T3的转化，主要在抗甲状腺药物初治期使用，可较快控制甲亢的临床症状。对于有支气管疾病者，可选用β1受体阻断药，如阿替洛尔、美托洛尔等。
手术治疗
通常为甲状腺次全切除术，适应症为中、重度原发性甲亢、继发性甲亢、高功能腺瘤；伴压迫征的甲亢；服药及放疗后复发的甲亢。主要并发症是手术损伤导致甲状旁腺功能减退症和喉返神经损伤。
中医治疗
传统的中医中药及针灸疗法对一些甲亢也有较好的效果。由于医家对病情认识的辨证不同，各家采用的治法也有差别，疗效也不相同。对用硫脲嘧啶类药治疗有明显血象改变的甲亢患者，也可选用传统中医中药治疗。
其他治疗
放射性碘治疗
此法安全，方便，治愈率达到85%~90% ，复发率低，在近年来越来越多的国家开始采用此种方法治疗甲亢。治疗后症状消失较慢，约10%的患者发生永久的甲状腺功能减退。这是安全的治疗，全世界采用此种治疗方法的几十年中，对选用的患者尚未发现甲状腺癌和白血病。
甲状腺介入栓塞治疗
是20世纪90年代以来治疗Graves病的一种新方法。此种治疗方法适应症是甲状腺较大，对抗甲状腺药疗效欠佳或过敏者；不宜采用手术或放射性碘者；也可用于甲状腺非常肿大时的手术前治疗。而初发的甲亢，甲状腺肿大不明显，有出血倾向及有明显的大血管硬化者应为禁忌之列。
十、预后
甲亢患者根据病情不同可有不同的转归，部分患者经治疗后病情缓解可达治愈，另有部分患者呈慢性病程，病情起伏，经久不愈，还有一部分患者虽经治疗，病情仍有加重，并可发生各种并发症而恶化，甚至死于甲亢危象。
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