2022年4月,国家医疗保障局办公室发布《关于做好支付方式管理子系统DRG/DIP功能模块使用衔接工作的通知》标志着我国DRG/DIP支付方式改革由试点走向全面铺开。
无论是按DRG/DIP付费的违法违规行为与按项目付费的违法违规行为都是需要“监管”的。我们不仅需要关注串换项目、分解收费、重复收费、低标准入院、过度诊疗、超限收费、虚假住院、诱导住院等按项目付费时代关注的违规行为,还需要关注高编高套、分解住院、转嫁费用、推诿病人、服务不足等违规行为。
1.分解住院:将患者的一个完整住院诊疗过程分解成二次及以上住院治疗,造成患者不必要的重复入院,使得医保支付费用随患者住院次数的增加而增加。
2.转嫁费用:医疗机构为减少住院期间产生的服务成本,将住院成本向门诊、院外转移。
3.高编高套:通过不按医保基金结算清单填报规范及ICD编码原则填报医保基金结算清单使病例进入更高权重/点数/分值病组/病种的行为。
4.服务不足:未完成按临疗规范要求应实施的诊疗措施的,或将不符合出院标准病例医嘱出院的行为。
5.推诿患者:医疗机构拒收资源消耗高的重症患者,如合并症、并发症严重或者基础状况较差、不确定性高的老年患者等。
6.恶意冲高:违反临床诊疗实际,将低资源消耗的患者通过过度诊疗、虚假收费等形式增加患者资源消耗,超过低倍率进入结余倍率。
审核监管的处罚不是目的,真正的目的是大家都不违法违规。审核监管人员至少需要具备以下知识:临床诊疗知识、病案编码知识、清单填报知识、DRG/DIP付费知识、项目付费审核知识。当然,这样全能型的人才国内是少之又少,则需要借助专家与团队来开展这项工作。