巨大嵌顿膈疝命悬一线 急诊手术挽救七旬老人

山东大学齐鲁医院 疝与腹壁外科

近日，我科报道了一例巨大嵌顿膈疝合并胃坏死的罕见病例，文章发表在Asian Journal of Surgery（2.808/Q3）

一名76岁老年男性因“急性左上腹痛伴进行性呼吸困难4天”来我院急诊，查心电图和心肌酶正常，但白细胞升高至21.61 x 109/L。因外院胸片检查考虑左侧膈肌抬高，急诊科医生在排除了心肺疾病后遂联系我科，逯景辉主任立即组织疝与腹壁外科专业全体成员对患者进行了详细评估，查体示被动体位，左肺底呼吸音消失，腹肌紧张，左上腹压痛伴反跳痛。急症完善胸腹CT平扫及三维成像示：胃底及近端胃体疝入 并嵌顿于左侧胸腔，左侧胸腔内大量积液，纵隔受压向右侧移位（图1）。患者逐渐出现心律增快、血压下降等休克征象，逯景辉主任当机立断，立刻准备手术。

手术首先在腹腔镜下进行，术中探查见左侧膈肌中央约4*3cm大小缺损，疝环周围大量瘢痕组织增生，弹性差，胃和胃周网膜组织经该缺损疝入并嵌顿于左侧胸腔（图2）。术中首先尝试于腹腔镜下还纳疝内容物，但其嵌顿较紧，无法直接还纳。遂于疝环的前方切开部分膈肌以扩大疝环（图3），并于胸腔内吸出约1500ml血性液体（图4），然后进一步尝试还纳疝内容物，还纳过程中见嵌顿的胃已经发生缺血坏死（图5），由于胃底及近端的部分胃体与胸腔内组织存在粘连，仍然还纳困难，为缩短手术时间遂中转开腹，并于直视下进一步扩大疝环并松解疝内容物与胸腔脏器的粘连，将胃完全还纳，见坏死的胃壁主要位于胃底及胃体上部大弯侧（图6），遂置入袖状胃手术应用的支撑胃管，在其指引下，于缺血坏死线的右侧闭合切除坏死及血运不佳的胃壁（图7）。

根据患者病史及术中所见，我们考虑该病例为自发性膈疝引起的胃嵌顿坏死，若不及时手术，患者极有可能出现感染性休克并危及生命。正是专业的判断和及时的手术，才挽救了命悬一线的患者。