低位直肠癌是直肠恶性肿瘤治疗的难点，我们不仅要求彻底地根治肿瘤，而且要追求最大限度地保全患者的肛门功能，提高患者生活质量。目前，局部进展期直肠癌的标准治疗模式是新辅助放化疗后手术，但是仍然有20%左右的患者对放化疗不敏感，肿瘤出现进展，需要接受永久性造口手术，甚至影响患者生存期。而MSI-H型直肠癌患者对免疫治疗的敏感，能够为我们在此类患者的诊疗提供帮助。
本文报道兰州大学第一医院普外科六病区诊治的一例低位直肠癌患者，分子分型为MSI-H，给予了免疫治疗＋XELOX方案治疗4次后，取得临床完全缓解，并保全了患者的肛门，现将病例分享给大家。
病例介绍
患者老年女性，2022年因便血发现直肠癌就诊于我院普外科六病区王军医生治疗组。直肠指检距肛缘1cm处直肠后壁肿瘤，大小2*3cm。完善检查后术前分期为直肠腺癌，T2N1bM0 ⅢA MRF(-)，EMVI（-）。
2022年10月电子结肠镜检查
肠镜见直肠紧邻肛缘见2×3cm大小隆起性病变，质脆，易出血
影像MR检查
MR提示下段直肠癌（T2N1Mx），位于5-9点钟方向，CRM（-），EMVI（-）
影像CT检查
CT提示直肠下段管壁增厚，不均匀强化，考虑直肠Ca
基因检测结果
治疗方案讨论
DNA错配修复（MMR）功能出现异常时，微卫星出现的复制错误得不到纠正并不断累积，使微卫星序列长度或碱基组成发生改变，称为微卫星不稳定性 （MSI），MSI可分为三类：微卫星高度不稳定（MSI-H）、微卫星低度不稳定性（MSI-L）和微卫星稳定（MSS）。
MSI-H在不同癌种中的发生率存在较大差异，其在子宫内膜癌、胃癌和结直肠癌中发生率较高。MSI-H/dMMR见于15%~20%的II期和III期结直肠癌患者中，与pMMR患者相比有更好的预后。仅5%转移性结直肠癌患者存在dMMR且预后较差，而微卫星高度不稳定性（MSI-H）或错配修复缺陷（dMMR）对免疫检查点抑制剂敏感，这为结直肠癌患者提供了新的治疗选择。
替雷利珠单抗是一款人源化IgG4抗PD-1单克隆抗体。早期主要应用于经典型霍奇金淋巴瘤、PD-L1高表达的尿路上皮癌、肝细胞癌，经临床研究发现，替雷利珠单抗也可用于非小细胞肺癌、MSI-H或dMMR的实体瘤、食管鳞癌、鼻咽癌等肿瘤的免疫治疗。
因患者低位直肠癌，一般情况尚可，检测显示MSI-H，MSI-H直肠癌放化疗相对不敏感且新辅助化疗进展风险高，患者自身保肛意愿强烈，我科王军医生充分与患者及家属沟通病情，在病情允许的前提下，尊重患者意愿，与我院结直肠组MDT专家组，包括结直肠外科、肿瘤内科、放疗科、消化科、影像科及病理科共同讨论，结合患者相关检查结果，建议患者使用抗PD-1+XELOX方案治疗。治疗期间密切监测免疫治疗毒副反应。
治疗过程
分别于2022年10月、2022年12月、2023年1月、2023年2月予以患者替雷利珠单抗+XELOX方案治疗，患者便血及肛门坠胀症状显著缓解，直肠指检肿瘤退缩明显。治疗过程中王军医生治疗组密切关注患者病情变化，在科室医护共同协助下给予患者治疗的信心与对抗疾病的希望。
治疗后评估
2023年2月肠镜检查
肠镜见直肠紧邻肛缘可见直肠癌化疗后直肠黏膜粗糙瘢痕样改变。
影像MR检查
MR见直肠恶性肿瘤治疗后，直肠下段肠壁增厚程度明显减轻，周围淋巴结较前减小
影像CT检查
CT提示直肠下段管壁增厚程度较前减轻
后续治疗
患者经过四次治疗后复查肿瘤达到CR，经我院结直肠MDT专家组再次评估患者病情，建议患者继续行替雷利珠单抗治疗，严密监测患者病情变化。该MSI-H型直肠癌病例，免疫治疗效果显著，减轻了患者心理负担，提高了患者的生活质量。