大家好，这两天春风和煦，阳光普照，2年多没有联系的一个患者朋友（女，33岁）突然来电，说自觉肛门肿痛不适，曾有一过性体温38.9℃，经对症降温处理后体温恢复正常，自行在院外给予头孢抗感染治疗，经处理后仍自觉肛门有肿痛不适，遂来院就诊。
查体：肛旁未见明显红肿（图中白色部分为2年前在外院行肛瘘手术术后疤痕），隐约可见患者肛旁左后方稍微隆起，肛周皮肤肤温无明显升高，无明显波动感，图中左后方画圈部分有压痛，其余肛周地方无明显压痛，肛门指检直肠下段周围无饱满感，无脓液流出，齿线附近后方肛窦有触痛感。如图所示
以作者10余年的临床经验，结合患者病史、症状和查体，非常自信的诊断：肛周脓肿。至于具体分型嘛，就是内口位于正后方的括约肌间的肛周脓肿了。但毕竟作者是一个对工作对患者及其负责的人，知道临床无小事，任何理所当然的临床认为都有变数，所以作者给患者行了TRUS检查。
先用凸阵探头给患者肛门左后方压痛出进行经会阴盆底超声扫描，如图，可以看到左后方有一个明显的脓腔。
继续沿肛门左侧及右侧经体表扫查，这个时候亮点来了，可以看到患者整个左侧肛旁有明显的脓腔，如图，而这个时候患者的右侧经体表扫查是未见异常。按照目前临床资料，患者可诊断为半马蹄形肛周脓肿了。
但还没结束，精彩的还在后面。体表扫查完毕，继续予以腔内探头扫查。扫查肛门后侧时，发现有一脓腔，该脓腔位于内外括约肌间隙肛门外括约肌深部水平，联合纵肌外缘，距体表约22.7mm，距肛管表面约7.2mm。如图。
继续沿肛门右侧向右后方扫查，可见脓腔继续沿括约肌间隙向深部走行，已经到达耻骨直肠肌水平，如图
至此，终于真相大白，患者的这个全马蹄形肛周脓肿隐藏的很深啊，为了更加直观的了解患者的病灶，进行了3D重建，轴位从尾侧到头侧截图。如图
电脑录屏，如下
6-up mode，如下图
最后，结合3D重建，我们对该脓肿的解剖关系进行一个全面的阐述，该脓肿是一个典型的后位全马蹄形肛周脓肿，脓肿位于肛门外括约肌与联合纵肌之间，脓肿最深处已经达到肛提肌下缘但未穿过肛提肌，该脓肿和肛周体表以及肛管移行皮肤的距离都比较远，所以通过查体不能触到病灶的位置，特别是右侧的脓肿更加隐匿。
诊断明确了，脓肿的位置精准定位了，那么手术就可以做到有的放矢，手术采用经括约肌间隙入路，分别在膝胸位11点、9点、3点做放射状切口进行切开引流，切口间进行对口引流，最大程度降低对肛门括约肌的损伤，术中保守估计引流出脓液量约100ml。如图
如何能够更加精准的对患者进行诊断、治疗，在解决患者病痛的同时，又能够将患者的副损伤降到最低，保护好患者的功能。
如何能够让临床中的诊疗措施、诊疗效果能够以数据、图像、视频等更加客观的载体呈现出来，这些是遵义市第一人民医院（遵义医科大学第三附属医院）肛肠科一直努力追求的目标。
本文作者：杨勇，硕士，遵义市第一人民医院（遵义医科大学第三附属医院）肛肠科 副主任医师。
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