Q1：为什么要实行职工医保门诊共济改革？
A1：我国职工医保从1998年开始建立，实行的是统筹基金和个人账户相结合的保障模式。统筹基金属于全体参保人员共有共济，参保人按政策享受医保待遇；个人账户实行积累制，资金归个人使用，用于应对自身未来可能的医疗风险。统筹基金用于支付参保患者住院医疗费用报销和门诊慢特病补助费用，个人账户用于支出门诊医药费用。近年来，国务院、湖北省政府陆续出台文件（《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（鄂政办发〔2022〕25号），提出要在全国全省范围内建立健全职工医保门诊共济保障机制。根据上级文件精神，市政府出台了《黄冈市职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（黄政办发〔2022〕41号），从2023年1月1日开始在我市推动职工医保门诊保障由个人积累保障模式转向社会互助共济保障模式。通过调整基金结构，门诊就医购药费用从改革前全部由个人负担改为改革后参保职工可在支付限额内按比例报销，同时可将个人账户累计结余沉淀资金盘活，职工医保个人账户的资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
Q2：我市职工医保门诊共济改革主要内容是什么？
A2：本次职工医保门诊共济机制改革主要涉及以下三项内容：建立职工医保普通门诊统筹；调整个人账户计入比例；实施个人账户家庭共济。
Q3：什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？
A3：将原本由个人支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付，即职工医保参保人员在我市承担普通门诊统筹服务的定点医疗机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上的，由医保基金按比例支付。普通门诊统筹设定医保基金支付限额，一个自然年度内，超过支付限额以上的部分，医保基金不予支付。
Q4：职工基本医疗保险普通门诊统筹政策享受条件是怎样的？
A4：按规定参保缴费并在待遇享受期内的职工医保参保人员，可享受职工医保普通门诊统筹待遇，符合规定的普通门诊医疗费用纳入职工医保统筹基金支付范围，用人单位及参保人员不再另行缴费。
Q5：黄冈市职工医保普通门诊统筹具体待遇标准是什么？
Q6：某职工医保在职职工王某，2023年1月1日起两次在定点医疗机构就诊，第一次在三级医院，发生普通门诊就医费用为400元，其中目录范围内费用为300元，第二次在一级医院，发生普通门诊就医费用为800元，其中目录范围内费用为700元，起付标准计入多少？第二次就医还要从头计算起付标准吗？
A6：起付线采取年度累计的方式计算，即一个自然年度内，职工一次或多次普通门诊就医的目录范围内费用累计超过对应人员类别的起付标准后，开始享受职工门诊统筹报销待遇。在职职工普通门诊统筹起付标准为600元，王某第一次就诊目录范围内费用300元计入当年度普通门诊统筹起付标准，因未达到起付标准，统筹基金不予报销。王某2023年第二次普通门诊就医目录范围内的700元中，300元累计补齐起付标准，剩余400元目录范围内费用可以享受普通门诊统筹报销待遇，报销280元。需要注意的是，所有目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用均不参与累计与报销。
Q7：职工个人账户是怎么调整的？
Q8：医保卡上原有的个人账户资金是否会清零？
A8：个人账户的已有积累部分仍归个人所有，不受影响。
Q9：职工医保普通门诊统筹每年最多报销多少钱？
A9：在职职工普通门诊统筹最高支付限额为1800元，退休人员普通门诊统筹最高支付限额为2000元。需要提醒的是，普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用。最高支付限额内的统筹基金报销金额，合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额。
Q10：参保人员到哪里就医可以享受职工普通门诊统筹待遇？
A10：从2023年1月1日起，我市医疗保障定点的公立医疗机构(含社区卫生服务中心、乡镇卫生院以及一级、二级、三级医院)和部分定点药店提供职工医保普通门诊统筹服务。目前，我县所有公立医疗机构及金百药品超市、天下明大药房、百顺东门药店、康吉药店4家定点零售药店已纳入我县第一批职工门诊共济定点医药机构范围。定点药店需凭定点医疗机构就诊处方购药方可计入统筹。具体医药机构名单可以通过黄冈市医保局官方网站和微信公众号查询。温馨提示：参保人不在以上定点医疗机构就医或在非定点医疗机构就医，按规定无法享受职工医保门诊统筹待遇。
Q11：怎样就医才能享受到职工普通门诊统筹待遇？
A11：我市职工医保参保人员持医保电子凭证或社会保障卡在承担职工医保普通门诊统筹服务的定点医疗机构就诊可享受即时结算，应由个人负担的部分，可使用个人账户或现金进行结算，应由统筹基金支付的部分，由定点医疗机构记账。温馨提示：参保职工因个人账户余额不足使用现金、微信、支付宝、银行卡支付的门诊费用也需持医保电子凭证或社保卡就诊方能享受门诊统筹待遇。
Q12：异地就医如何享受门诊统筹待遇？
A12：异地安置、常驻异地、异地长期居住人员，可在备案城市定点医疗机构就医，发生的普通门诊医疗费用按照我市三级医疗机构门诊统筹待遇标准执行。参保人员可凭本人医保电子凭证或社会保障卡在就医地已开通异地门诊直接结算的定点医疗机构就医，具体名单可以通过国家医保服务平台APP或网站查询。按照国家、省有关规定，异地就医普通门诊医疗费用直接结算时，执行就医地基本医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录，发生的门诊医疗费用应通过医疗保险信息系统直接结算。因近期省局信息系统门诊统筹异地直接结算功能尚不完善，从1月1日到异地直接结算功能完善前发生的异地门诊医疗费用，可按照职工门诊统筹相关规定予以报销。
Q13：在定点医疗机构门诊就医，职工医保参保人员应注意哪些事项？
A13：职工医保参保人员在就医时应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。职工医保参保人员应如实向医生陈述病情，定点医疗机构医生根据就医者病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，为参保人员提供合理、必要的医药服务。
Q14：职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？
A14：职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和慢性病门诊待遇不冲突，定额不会相互影响。但需要注意的是，同一笔费用不能重复享受两种待遇。慢性病个人部分不另外记入门诊统筹。
Q15：什么是职工医保个人账户共济？
A15：职工医保个人账户的资金可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在黄冈市定点医药机构就医发生的由个人负担的医疗费用。
Q16：开通职工医保个人账户共济的条件？
A16：医保个人账户授权人为黄冈市范围内正常缴费的职工医保参保人，且已经激活个人医保电子凭证。个人账户共济对象（也称“个人账户共济使用人”）为黄冈市范围内正常缴费的职工或居民医保参保人，使用人也需激活医保电子凭证。
Q17：使用人可以绑定多个账户吗？
A17：一个医保个人账户授权人可以与父母、配偶、子女绑定共济关系，一个使用人可以与多个授权人绑定，如子女可同时绑定父母双方的个人账户。
Q18：共济关系如何绑定、解绑？
A18：共济关系绑定、解绑可通过“湖北智慧医保”手机APP完成。医保关系正在转移或者终止、暂停医保关系的参保人暂不能绑定。
Q19：个人账户共济可支持异地结算吗？
A19：个人账户共济不支持黄冈市域外就医结算。
Q20：职工医保个人账户扩展范围？
A20：黄冈市职工医保个人账户的资金，从仅限职工本人使用，拓展到可以给家庭成员使用。职工医保个人账户的资金允许用于支付黄冈市参保职工本人及其配偶、父母、子女在黄冈市定点医疗机构就医时发生的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的合规费用。