麻醉护士超声引导中等长度导管置入+外周动脉穿刺置管测压助力围术期医疗

    麻醉护士，是手术室里的“安全卫士”，是麻醉工作和护理工作相结合的职业，是从事与麻醉工作相关的护理人员。

    为什么需要麻醉护士呢？原因很简单，麻醉医生忙，太忙。许多医院的麻醉医生在麻醉、急救和复苏工作中，既要准备器械设备和麻醉药品，又要执行各种麻醉操作（如气管插管、动静脉穿刺、椎管内麻醉、神经阻滞等），同时还要密切监测维持患者的各项生命体征及平稳，这种传统的集“医、技、护”为一体的角色，严重干扰了麻醉医生的麻醉管理质量和效率。因此，从手术室护士细分出来的麻醉护士逐渐成为了麻醉科密不可分的一部分。

    麻醉护士的具体工作在各个医院的具体岗位上有所不同，大概有如下几类：1.麻醉前准备；2.术中协作；3.麻醉恢复室；4.术后镇痛随访；5.手术室外麻醉护理；6.总务如耗材药品出入，毒麻药品管理，收费，统计。

广州和平骨科医院麻醉科现有麻醉医生9名，麻醉护士2名。

    广州和平骨科医院麻醉护士的工作：

    场景一：手术室内急诊送入完全左上肢离断病人，患者已失血性休克，入手术室后，麻醉医生全麻下气管插管+左侧臂丛阻滞，超声引导右侧颈内静脉穿刺置入三腔管，主管道成分输血，次管道输液及连接压力传感器持续测量中心静脉压（CVP），麻醉护士闪亮登场助攻：1.超声引导下右侧贵要静脉穿刺置入中等长度导管（MC）接注射泵输入静脉麻醉药，术毕留置带回病房，住院期间可全程使用；2.超声引导下右侧桡动脉穿刺置管连接压力传感器，提供实时有创血压值（IBP）及脉压变异率值（PPV），及时判断循环状态，方便抽血测血气等。

    场景二：手足外伤急诊手术，创面大无法一次完成创面处理，先VSD或人工皮覆盖创面，需第二次第三次用游离皮瓣覆盖伤口重建结构和功能。麻醉护士登场：超声引导下肘上贵要静脉或头静脉穿刺MC置入，则病人住院期间数次手术输液及病房输液，都可用置入的MC完成。一般静疗，MC足矣。

    广州和平骨科医院在显微外科领域蜚声华南及全国，为更好提高围术期静疗水平，麻醉护士崔庭辉黄丹丹在做好麻醉护士的各项具体工作同时，在麻醉医生的指导下，逐步开展超声引导下动静脉穿刺置管，已经熟练掌握MC及IBP技术，成为麻醉科重要的技术力量。临床护士开展PICC和MC是静疗热点，ICU护士开展外周动脉穿刺置管测压也方兴未艾，在麻醉医生现场指导下麻醉护士开展超声引导下动静脉穿刺置管术，可使麻醉医生更集中精力于麻醉中呼吸循环的管理，有助于提高麻醉质量及安全。

    知识点：

    中等长度导管（MC）：外周静脉置入的中等长度导管(medial venous catheter，midline catheter，MC),又称中线导管(Midline),是一条长度为8-30cm（最长40cm可裁剪）的静脉通路装置,导管外径多为2Fr到5Fr（1Fr＝0.33mm，5Fr＝1.65mm），单腔或双腔。MC通常是从上臂肘部贵要、头或肘正中静脉穿刺，使导管尖端位于贵要、头或腋静脉（不超过腋静脉），改良型导管尖端可在锁骨下静脉，留置时间一般为1-4周（最新改良版可1-7周）。

    MC的优点：

1.一针治疗：只需一次穿刺就可以完全满足住院期间的输液治疗需要；

2.不需X线拍片定位，全程在超声引导下塞丁格（改良）置入，操作简单；

3.留置时间长达一个月（或7周），并可根据病人实际情况适当延长留置时间；

4.可以满足临床对于特殊药物的输注要求，穿刺速度快、安全性较高、感染率低；

5.MC的静脉炎发生率低于外周静脉留置针，导管相关性血流感染及血栓形成发生率低于CVC,价格较PICC便宜，维护成本较低，可以减轻中长期输液患者的经济负担；

6.超声引导能更好评估患者血管条件，提高临床穿刺成功率，减少并发症，减少静脉穿刺次数而使患者满意度增加以及成本降低，是经济、安全的输液方式；

7.能部分替代外周静脉留置针和CVC，但在国内还处于起步阶段，有很多未知的领域需要我们去实践、去探索。

    MC穿刺前准备:

1.穿刺位置：用超声探头对患者进行双侧上肢血管筛查，预穿刺点血管内径需大于导管外径的3倍（最少2倍），将肘上血管分为上中下三段，多选中段，首选贵要其次头、肘正中静脉；

2.镇痛镇静：穿刺部位复方利多卡因凝胶涂抹、利多卡因局部皮下浸润、遵医嘱适量静脉注射镇痛镇静药物，如纳布非，氟哌利多，咪达唑仑；

3.常规消毒铺巾，辅用压脉带，注射器及管道预充肝素盐水。

    MC种类：

1.长度8-10cm：迷你中线导管（Mini-midline），尖端在贵要、头静脉。

2.长度20cm：传统中线导管，尖端在肩下部（经头静脉）或近腋窝（经贵要或肘正中静脉），及腋静脉胸段。

3.长度30cm及以上：改良中线导管，专门针对中国患者研发而成的静疗工具，导管从肘部外周静脉置入，置管长度为25-30cm（导管最长40cm可裁剪），尖端可达锁骨下静脉中内1/3处，腋静脉血流量为150～350ml/min，而锁骨下静脉血流量约900ml/min，能有效保护置管血管不受药物的刺激和损伤，从而扩展了中等长度导管的药物适用范围，已接近PICC。

    围术期动静脉穿刺置管，超声引导是灵魂，超声引导MC及外周动脉穿刺置管所用的方法有：长轴平面内法及短轴平面外法，及结合两法的十字锁定法，需反复训练，达到熟练的学习周期较长。

    麻醉护士在麻醉医生现场指导下行MC操作仍在探索阶段，需不断完善。随着迷你中线导管包、改良中线导管包的普及，围术期静疗将进一步百花齐放。