护理不良事件是指在护理工作中，不在计划内、未预测到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。由于护理工作的连续性、动态性、直接性和具体性的特点，任何一项护理活动执行不当均可影响患者安全，即使护理人员严格执行核心制度，仍有可能发生护理不良事件，尤其随着临床医学的发展，高新技术的应用，又增加了护理工作的难度和风险系数，从而增加了不良事件的发生隐患。
2023-02-24 15:30我科对跌倒护理不良事件进行根本原因分析反馈会
根本原因分析法（Root CauseAnalysis，简称RCA法）于上世纪70年代末起源于美国海军核部门，是一种质量管理模式的流程分析方法学，其核心是一种基于团体、系统、回顾性的分析工具，该方法将分析重点放在整个系统及过程的改善方面，而不是仅限于对个人上的检讨，RCA在提升患者安全方面有显著效果已广受国际医疗界认同。
通过RCA的应用，还原跌倒坠床发生经过，利用原因数和与鱼骨图从中找出跌倒坠床发生的根本原因及潜在的风险或缺点，从而完善制度、流程，制定可行性的改进计划并贯彻执行，避免类似事件的再次发生，进而达到源头上规避风险、营造一种医院安全文化的目的。
护理部总结:
1.对近期护理工作予以肯定；
2.继续加强科室的一级质控，将存在问题及整改措施具体到细节 ；
3.对本次会议提出了要求及指导，希望大家能够发挥头脑风暴，积极的思考问题，发现问题，解决问题。
通过此次会议， 充分发挥了以人为本的管理职能，调动护士的主观能动性，自觉地依照标准和制度，对自身行为进行约束和控制，实现了全员参与护理质量控制，增强了质量控制意识 。我们不断研究护理工作中出现的新问题、新情况、总结经验、改进不足，不断提高护理质量。
我坚信，在院领导，护理部及护士长的正确带领及指导下 ，2023年我们的护理团队继续发扬2022年的干劲，以信心凝聚力量，以实干谱写新篇，继续开创护理工作的新局面，开拓思维，创新理念，开源节流，树立安全责任和危机意识，团结一心，为医院的发展做出更多、更大的贡献！