门静脉高压症的TIPS（经颈内静脉肝内门体分流术）被称为介入手术中的“皇冠手术”之一。个人认为究其原因主要是：1.门静脉高压症的复杂的病理生理过程，变化多样的血流动力学状况。2.TIPS是多项介入技术的综合运用涉及肝内门体分流道的建立，曲张静脉栓塞等。3.多数选择TIPS的患者病情都是肝硬化失代偿期，或出现二次进展，病情危重复杂；手术风险高。4.手术费用相对较高。
既然TIPS是“皇冠”手术之一，那么怎样的患者最能从中获益呢？我们从两例患者入手来看看，，，
患者1，36岁男性，因乙肝肝硬化合并消化道出血，腹水，脾亢；3年前我院行TIPS；术后介入门诊随访三年多；目前正常上班，趁春节前空闲时间来门诊复查。
CT术后（右图）对比术前（左图）变化：腹水消失，脾脏体积明显缩小；肝脏变饱满增大；皮下肌层增厚。
患者3年前TIPS术中患者粗大的病理性分流道被阻断，TIPS部分分流后，门静脉左右支保持灌注。
截屏看得更清晰，TIPS部分分流后，门静脉左右支保持灌注，病理分流道已阻断。术前PPG:24mmHg。术后PPG:12mmHg。
血常规显示三年后，三系减低的脾亢症状得以改善。
截图再看三年前后CT对比：术后胃底食道静脉曲张静脉消失；肝脏代偿增大，脾脏缩小(术前最大径17cm，术后12cm)，腹水消失，皮下肌肉明显增厚。
患者TIPS术后未再消化道出血，目前精神佳，可正常工作，真正从TIPS中获益！
分析此例患者获得良好疗效的原因：患者年轻，TIPS干预早，肝硬化程度低；虽然TIPS分流部分门静脉血流，但断流病理分流道后入肝门静脉供血总量升高，分流对门静脉灌注的影响减少；术后门脉压下降以及TIPS术后相关的神经内分泌激素变化，患者肝脏组织代偿增生肥大；脾亢逐步改善，营养改善，皮下肌肉层增厚。
此例患者说明部分患者Early TIPS可以获得最佳疗效!
患者2，男46岁，因无明显诱因出现呕血，初起呕吐咖啡渣样物质，后呕吐鲜血，共计5次，出血量约1500ml,伴头晕、乏力、眼前黑朦、晕厥，家属代诉晕厥、丧失共计出现3次。遂120前往我院。查血评估Child:10分，Meld:11分。急诊胃镜显示食道胃底曲张静脉，破裂出血量大，影响观察，行三腔二囊管压迫，，，
增强CT：门静脉主干血栓形成，胃左静脉重度曲张；食道胃底粘膜下重度静脉曲张。结合既往病史，诊断乙肝肝硬化门静脉高压，同时合并出现门静脉主干血栓，导致急性门静脉高压并消化道大出血，目前暂行球囊压迫止血，评估高危再出血，告病危。有优先TIPS指证。
TIPS术中建立支架分流道前、后脾静脉主干造影对比，显示胃短静脉分流基本消失；胃左静脉仍大量分流，有必要进一步栓塞胃左静脉。
胃左静脉属支出血靶血管的栓塞:可见球囊压迫的胃底区域，曲张静脉末梢已被组织胶填充；胃左静脉主干也被弹簧圈和组织胶阻断。
TIPS+胃左静脉栓塞前、后脾静脉造影对比：病理侧枝已经全部阻断。术前PPG：17mmHg；术后PPG：12mmHg。
2月13日术后两天间断有黑便排出（肠道积血）。术后两天血色素不稳定（分析与前期大出血，机体逐步代偿有关），之后逐步稳定。
术后第一天复查超声TIPS支架血流通畅，流速正常；为了解血色素不稳定的原因，术后两天复查增强CT：对比术前（左），术后（右）腹水减少；肝周未见异常积血；组织胶分布满意，组织胶分布在胃底粘膜下曲张静脉末梢。
肝脏功能一过性损害后，迅速恢复。术后第4天患者病情稳定转回普通病房继续观察，稳定后安全出院。
病例2是一个优先TIPS病例；术中分流降低了门静脉压力，并且准确的阻断病理侧枝，栓塞了出血的责任曲张静脉；患者很快转危为安！
那么怎样的患者能从这个“皇冠”手术中获益？
个人认为还是适用症和手术时机的把握；这两个患者适用症就把握准确；第一个患者是Early TIPS，患者年龄轻，肝脏代偿能力强，自然获益就大。第二个患者是Pre-emptive TIPS（先发制人或优先TIPS），止血效果明显。
总之，随着技术和器材的进步，近年Baveno门静脉高压诊治指南中TIPS的推荐级别逐步增高，我们应该按照指南尽量多做Early TIPS，Pre-emptive TIPS，少一些被动做Salvage TIPS，也不应为了TIPS而TIPS，相信会有更多患者从这个介入“皇冠”手术中获益！