急性下肢缺血（ALLI）作为血管外科常见的急重症，具有起病急、缺血重、进展迅速的特点，严重威胁病人的肢体甚至生命，每年的发生率是22-26/100,000。与重度肢体缺血相比，ALI有着更高的截肢率和死亡率。
ALLI是指由于各种原因导致的下肢血供突然减少，血流灌注不足，从而严重威胁肢体存活的一类疾病，病程＜2周。ALLI的病因繁多，包括动脉栓塞、血栓形成、外周动脉瘤、夹层和创伤性动脉损伤等。通常采用卢瑟福急性肢体缺血分级系统对ALLI进行分级，ⅡA级时可出现感觉异常，ⅡB级时可出现运动功能障碍，Ⅲ级时病人已无法避免截肢。因此，对于这类患者快速诊断和治疗至关重要。
病例资料
患者男性，75岁，主因“左小腿疼痛、发凉14小时余”入院。
起病急。患者于2023年1月5日22时许突然出现左小腿及足部疼痛，后逐渐出现发凉、疼痛加剧。就诊于我院急诊科后，予对症、扩血管等治疗。行下肢动脉彩超提示左股、腘、小腿动脉闭塞。1月6日上午行下肢动脉CTA提示左下肢动脉闭塞。
既往：否认高血压、冠心病、糖尿病病史；否认肝炎、结核病病史及接触史；否认房颤、风心病病史；有扩张性心脏病及冠心病病史。
2022年12月23日新冠阳性住院治疗。
术前左足皮色苍白，足背动脉及胫后动脉无搏动。
术前下肢动脉CTA提示左髂外，左股浅、股深动脉及膝下动脉几近完全闭塞，仅见少量血管主干显影。
下肢动脉CTA提示右肾局部梗死。
左股总、股浅动脉完全闭塞。
左膝下动脉完全闭塞。
入院查体：左下肢在膝关节上方10-15cm水平以下皮温低，左足部苍白，足趾青紫，左小腿近段压痛（+），小腿远段及足部触觉、痛觉不敏感；右下肢查体未见显著异常；双侧股动脉、右侧足背动脉搏动可触及。左侧足背动脉、胫后动脉未触及，ABI未测出。
术前心脏彩超
入院诊断：1.左下肢动脉急性栓塞（心源性栓塞可能性大），2.扩张性心肌病？3.冠心病，4.心衰；5.肾梗死？
紧急评估：急性下肢动脉缺血 Rutherford分级：2B级。
诊疗计划：急诊血管内介入治疗，开通闭塞动脉，行保肢治疗。
术中先行主动脉造影，排除主动脉源性栓塞。
左股总、股深、股浅动脉、腘动脉均被血栓栓塞，远端流出道尚好。
经8F导引导管反复抽吸，取出大量血栓，血流再通。可见左腘动脉P1远端局限性狭窄，但未影响血流。左腓动脉开口可见血栓闭塞。
置管溶栓一天，复查造影左股总、股深及股浅动脉再通，血流良好。中止溶栓，行抗凝治疗。
曲膝侧位造影显示左腘动脉P1段迂曲，P1远段局限性中度狭窄，接近拐点顶端。血流未受显著影响，暂不考虑处理，继续观察。
术后情况：
左小腿及足部皮温较前显著增高（较对侧略升高），肤色转红，左足背动脉搏动良好。左小腿肿胀，小腿后部肌张力增高，压痛阳性。
ABI：左0.77（术前未测出），右1.09。
积极使用抬高患肢体位消肿，局部硫酸镁湿敷，同时口服迈之灵。观察5天左右，小腿肿胀逐步减轻，出院时仍见轻度肿胀，压痛较前改善，皮肤皱褶出现。
出院情况：
临床情况：左下肢憋胀感较前减轻。查体：左小腿张力较前降低，压痛明显减轻，双侧足背及小腿感觉无明显差异，左足部指压性水肿。
左下肢动脉彩超（2023-1-17）：左腘动脉管腔内透声差，可见高回声斑块。CDFI：血流充盈缺损。PW：流速增高（256cm/s）。彩超提示：左腘动脉狭窄。
左下肢静脉彩超(2023-1-17)：左下肢静脉未见明显异常。左小腿皮下软组织层水肿。
院外管理：
1.抗栓管理：阿司匹林100mg+利伐沙班20mg（短期）。
2.口服贝前列素钠行扩血管，改善微循环治疗。
3.体位消肿，外敷硫酸镁+口服迈之灵消肿治疗。
4.定期返院复查。
病程回顾：
1.治疗过程中肌红蛋白有一个显著上升后回落的过程。
2.N端B型钠尿肽前体呈现缓慢下降的过程。
3.D2聚体呈现逐步缓慢下降的过程。
回访结果：
术后三周，患者出现双下肢肿胀，左下肢肤色发红，左足底及左跟部疼痛，麻木，再次返院。考虑患者可能存在扩张型心肌病心力衰竭，建议患者住心内科治疗。
经积极治疗后，患者心功能改善，双下肢水肿减轻。但仍存在左小腿及左足底，左跟部疼痛，麻木感。嘱其继续口服抗凝药物联合扩血管药物，同时局部使用非甾体抗炎软膏，联合甲钴胺治疗。
目前，在进一步随访观察中。
小结
1.本例患者为典型左下肢动脉栓塞病例。由于急诊行介入治疗，术前对病因的分析为：栓子来源可能为心源性可能性大，主动脉源性不除外。经术中主动脉造影，未发现明显主动脉病变。患者经动态心电图检查排除房颤。扩张型心肌病有可能形成心室内附壁血栓导致脑及外周血管栓塞事件。再结合本例患者术前增强CT提示右肾多发楔形梗死，证实栓子来源于近端，心室内血栓形成脱落可能性大。
2.本例患者左腘动脉存在局限性狭窄，CTA轴位相观察可基本排除陷迫综合征。术后左下肢动脉彩超提示：左腘动脉狭窄，局部高回声斑块形成。证实左腘动脉局部狭窄为动脉粥样硬化性狭窄。处理原则可考虑行左腘动脉POBA+DCB治疗，也可考虑行跨关节支架置入治疗。支架的选择以仿生支架为首选，薄壁支架或EVER FLEX抗折支架也可作为一种选择。从侧位屈膝位造影复查观察，左腘动脉局部狭窄处正好接近腘动脉拐点顶端，同时近端血管有明显迂曲，如置入支架，需将支架远端置于P3段才可能获得较好的远期通畅。因本次溶栓后造影提示未明显影响血流，故暂未行腔内治疗。药物治疗观察为主。
3.围手术期抗栓管理的问题：针对本例患者，如果有被证实的心腔内血栓，应该在积极治疗扩张型心肌病基础上行抗凝治疗，以降低血栓脱落所致的卒中及远端栓塞风险。虽然存在下肢动脉粥样硬化所致的腘动脉局部狭窄，但因未行治疗，可暂不行抗血小板治疗。 VOYAGER PAD和 COMPASS两项研究提出的针对慢性PAD或血运重建后的双通道抗栓管理，对该患者是否适用？需根据患者出血风险进一步评估。本例在围手术期采用短期内阿司匹林联合利伐沙班20mg治疗是否合理？需进一步观察。
4.术后患肢持续肿胀，可能与栓塞后20小时才行取栓术，血管开通前的组织缺血性损伤相关（肌红蛋白的变化过程可能成为佐证）。也可能与开通后的组织再灌注水肿相关。但持续观察查体，无明显下肢骨筋膜室综合征临床表现，暂行对症消肿等内科治疗，如病情进展，可能考虑行外科切开减压治疗。
5.术后患者左下肢持续疼痛，麻木，考虑与术前左下肢周围神经长时间缺血损伤相关。此类症状可能长时间不可逆。如对症治疗效果不良，可考虑行腰交感神经结毁损治疗，以期改善其临床症状。
6.本例患者急诊取栓治疗，目前有多种取栓器械可以选用。因血管腔内减容器械暂未进入我院，所以使用8F导引导管进行取栓。随着介入器械的进一步发展，相信取栓器械从提高取栓效率，节省手术时间，减少血管损伤，降低辐射剂量方面具有更多的优势。