多发性骨髓瘤 (MM) 是一种无法治愈的浆细胞恶性肿瘤，主要影响老年人，诊断时的中位年龄为69岁，大约1/3的患者诊断时年龄> 75岁，约10%的患者年龄> 85岁。MM的发病率随年龄增长而增加，加上人口老龄化，预计到2030年，每年诊断的> 65岁MM患者数量会将增加近80%。
老年患者的异质性较强，虚弱（frailty）的发生率增加（该虚弱是指比年龄对应的患者更虚弱和更脆弱的患者），但虚弱评估的价值近些年才被认识到。烷化剂已用于治疗MM达数十年，而减量和延迟给药多年来一直是治疗虚弱患者的有限手段。此外由于虚弱，部分老年患者可能在过去仅接受姑息治疗。
自20世纪90年代末以来，MM治疗得到了很大改善（包括CD38单抗和双抗），并取得了显著的生存获益，包括老年患者（图1）。MM 治疗前景现在正在迅速发展，将加强对虚弱评估的需求，以避免治疗不足和过度治疗。
不适合移植老年患者的治疗策略
新诊断患者:在将虚弱作为重要问题之前的时代，Intergroupe Francophone Miélome(IFM)01-01研究便将美法仑-泼尼松或美法仑-泼尼松-沙利度胺专门设计用于年龄≥75岁患者，此外来那度胺-地塞米松 (Rd) 的注册研究也有年龄亚组分析（≤75 vs >75岁）。治疗选择与药物使用密切相关，因此各国之间差异很大。由于自体干细胞移植传统上认为是年龄<70岁且无合并症患者的潜在选择，因此在此不进行综述，且仅讨论获批的治疗方案。目前的标准治疗为DRd、D-VMP和VRd，如果它们不可用则可推荐 VMP 或Rd。
D-VMP 是另一种含达雷妥尤单抗的主要标准治疗。
VRd 是另一种推荐方案。
在无即刻移植意向且无高危细胞遗传学特征的患者中开展的随机3期 ENDURANCE 研究中，VRd和 KRd 达到了相似的中位PFS（34个月）。有趣的是，改良 VRd 方案 (VRd lite)更适合老年患者，2期研究入组了50例患者，中位年龄为73岁（所有患者的年龄均≥65岁）；中位 PFS 为41.9个月，其安全性优于原始 VRd 方案（例如2%的患者发生≥3级神经毒性），但仍有近80%的患者降低剂量。
虚弱患者的具体建议
地塞米松的使用
地塞米松的使用值得特别提及，因为近40年来它一直是 MM 治疗方案的组成部分。地塞米松有效，但含大剂量地塞米松方案也具有显著毒性，包括神经系统疾病、精神并发症、继发性糖尿病、胃肠道不良事件和感染易感性。从而导致（> 10年前）开发了低剂量地塞米松给药方案，包括在28天/周期的第1、8、15和22天给予 40 mg 地塞米松。后探索年龄≥75岁的患者将该剂量降低至20 mg(同一天给药)，甚至有研究进一步降低至10 mg每2-4周给药。还有研究尝试缩短治疗暴露，如 GIMEMA 组最近在老年、中等体健患者中进行的研究，患者被随机分配接受来那度胺+低剂量地塞米松连续给药 (Rd) 或 Rd 治疗9个周期后来那度胺单药治疗；两组同样有效，而停用地塞米松的安全性更好。IFM 2017-03 试验在来那度胺和达雷妥尤单抗皮下给药，目前正在研究仅2个周期后的早期停药。总体而言，预计未来对于老年患者，地塞米松的使用将显著减少甚至取消。
建议的药物剂量调整和支持治疗
老年患者关键药物的建议剂量调整已有报道，支持性措施也有文献。
患者可接受镇痛药、双膦酸盐以及抗血栓形成和抗生素预防。建议使用双膦酸盐补充钙和维生素D。此外感染仍是重要问题，尤其是在虚弱患者中，已经开发了老年患者严重和早期感染的预测模型，并可能应用于指导感染预防策略。
在骨髓瘤治疗的基础上加用预防性左氧氟沙星可用于新诊断的MM。预防带状疱疹的使用也很常见。还需要适当的预防接种策略，包括新冠肺炎的接种策略。必须指导患者避免使用非甾体抗炎药以及其他潜在的肾毒性药物。在新冠肺炎疫苗接种后未产生免疫应答的患者中，必须讨论预防性或及时开始新冠肺炎治疗。