三周前遇到一例病人，患者中年男性，被人打伤半小时来诊，查体：GCS计分4分（E1V1M2），左颞顶枕部可见一直径约15cm头皮血肿，局部有一长约1cm头皮挫裂伤口，深达腱膜下，流血；双侧瞳孔不等大，左侧直径约4.5mm、右侧8mm，对光反射均消失。四肢肌力检查不合作，肌张力高，双侧巴氏征阳性。CT示：左额颞顶枕粉碎性骨折、累及颅底、左侧视神经管，部分颅板下积气； 右侧额颞枕顶部硬膜下、外血肿，并脑疝形成， 蛛网膜下腔出血，左颞枕顶部头皮下血肿， 蝶窦积液（血）
急作术前准备，急症开颅，但怎么开？先开哪一侧？我确实有点纠结，根据以往经验，我常常先于骨折侧小切口钻孔咬一骨槽，硬膜悬吊后，再从容开另一侧，防止对侧减压后出现迟发性硬膜外血肿，但该患者病情进展太快，患者送至手术室后呼吸极微弱，几乎停止，左侧骨折范围较广，小切口根本解决不了，但常规大切口又太费时间，先开右侧的话左侧出现迟发性硬膜外血肿可能性极大，到时脑膨出的话手术也比较被动，弄不好又需要双侧去骨瓣，借鉴长沙市中医院“T”型手术切口的经验，稍作变通，行双侧额顶枕部T形手术切口，先行左侧开颅，见左侧额颞顶枕骨粉碎性骨折，跨颞骨可见一长约10cm骨横行骨折线，骨折线旁正常颅骨上钻2孔，铣刀铣一约1x8cm骨窗，硬膜周边悬吊止血后；再行右侧开颅，清除硬膜下血肿共约50ml，见术野脑组织色暗红，多处脑组织挫碎出血，额、颞极明显，电凝止血后，清除额极、颞极挫碎脑组织约30余ml；后见脑搏动恢复，脑压稍高，枕部钻孔探查，未见硬膜外血肿；后准备行左侧脑室外引流便于术后监测、控制颅压，颅骨钻孔后，见硬膜外血肿较多，遂铣一额顶颞骨瓣，清除鲜红色硬膜外血肿约30ml，见后枕部有硬膜外血肿残余，骨瓣后方枕骨钻孔并适当扩大，清除残余血肿，未见明显活动性出血，周边硬膜悬吊止血后；切开硬膜，探查并清除见暗红色硬膜下血肿约20ml，见术野脑组织多处充血、水肿，色暗红，颞枕交接区明显，未见皮层碎裂及活动性出血，历时近5小时，手术结束。
术后第一天CT复查
本人首次采用该切口开颅，感觉该切口刚好够用，不用切开颞肌，显露也快，利于双侧同时快速显露减压；缺点是：双颞极处显露欠佳，有时需要显微镜下显露操作，有时中颅底、蝶骨嵴处减压不充分；同时注意切口最好在减压窗外。