用药难，难于上青天
随着感染人数和比例的急剧升高，预防新冠已经没有治疗新冠显得更加重要。药政要管局比准了两种进口抗病毒药（辉瑞的Paxlovid和默沙东的Lagevrio），一种国产药（阿兹夫定）。关于这些药的药性功能副作用，以及其他一些药物治疗，见到一些介绍，但似乎不很全面或有误解。我自己整理一份供参考。
其实，听一个外行来说这些似乎非常专业的话题，感觉挺滑稽的。试试看吧，闲着也是闲着，“万一呢？”
1） 以上提到的这三种药其实都不是为新冠量身定制的抗病毒药，而是几年前甚至更早就已经研发的治疗艾滋病药。治疗艾滋病效果不明显，找不到突破口，新冠却成就了这个突破口。所以一再强调这三种药都不是灭杀新冠病毒，而是延缓阻止病毒早期在体内的复制，从而达到减轻重症和死亡风险。病毒载量很大程度上决定症状轻重，决定重症率和死亡率。
2） 正因为如此，根据CDC用药指南，适用人群首先是感染后的5天之内症状不重但高风险的病人，药物疗程也是5天。新冠测试阳性后，病毒达到一定的载量，然后继续在体内大量复制，三五天内达到高朝，然后就走下坡路了。因此，如果测试阳性超过五天尚未转入重症，就无需用药了。这有如下考虑：A）病毒在体内已经不再大量复制，药物的作用就基本没有了。B）现在的两种进口药物都不是 “正式批准” 而是 “紧急使用” ，还是有一定风险，权衡下来不值了。C）目前此类药物依然紧缺，留给更需要的人。
3） 当然，适用人群常常不会提到因鼻饲而受到的影响。以上提到的三种药品都说明,药物必须整吞，不能掰开碾碎服用。所以，鼻饲病人就无法服用。虽然此地有些医学专家质疑辉瑞没有给出必须整吞的理由和原因，而根据药理推断掰开碾碎也是“应该可以的”，但药厂对此不负责任。长效缓释药物的一般原理是药性问题，当然也不排除安全性问题。
4） 辉瑞的Paxlovid被批准在12岁以上的“紧急使用”，是从药效和安全性两个角度考虑的。由于供求关系，CDC建议按风险高低设立优先集，年龄是高风险的一个指标。最早用于80岁以上人群，今年年中改为65岁以上，10月份改为50岁以上。药物产量提高后，还会逐渐下降。现在一些貌似权威信息说，此药只适用于65岁以上，可能是不得要领。
5） 这类抗病毒药因其机理，不适合感染新冠多日后转入重症的病人。按照CDC和FDA，这一类重症病人建议使用瑞德西韦（过去有一个政治（不）正确的名字）、巴瑞替尼和阿克泰姆拉。这一类药物通常需要在重症监护条件下配合呼吸机使用，而且不是口服药。值得提及的是，这三种药都是FDA“正式批准”，而不像Paxlovid一类目前还只是“紧急使用”。
6） FDA也公布了另一类新药: 新冠靶向单克隆抗体 (mAb) ，此药是实验室生产的抗体，可以帮助免疫系统攻击新冠病毒。这些单克隆抗体阻止进入人体细胞，从而中和病毒。目前已有两种新冠靶向单克隆抗体通过欧盟授权使用。因为这类药物容易对新冠病毒产生耐药性，而美国的新冠病毒变异繁杂，目前FDA没有授权使用三种新冠靶向单克隆抗体药物。
7） 此外，FDA还公布了一类有助于激活、增强或抑制免疫功能的免疫调节剂药物。在新冠感染的情况下，免疫系统会变得过度活跃，这可能导致疾病恶化。免疫调节剂可以帮助抑制这种过度炎症。这个思路和治疗方法得到许多一线医生的认可和支持。
8） 对某些因身体情况不能接种疫苗的人，FDA发布了几种单克隆抗体治疗方案用于预防目的的“紧急使用”授权。它们可以帮助免疫系统更有效地识别并对病毒做出反应，使病毒更难繁殖并造成伤害。
9） 辉瑞的Paxlovid和默沙东的Lagevrio的临床有效性和安全性是有明显区别的。虽然2022年3月4日世卫组织将默沙东的Lagevrio首先纳入治疗新冠的抗病毒药物，成为第一。一个半月后，世卫组织2022年4月22日声明“强烈推荐将奈玛特韦和利托那韦（商品名为Paxlovid）用于住院风险最高的轻度和中度COVID-19患者，称其为迄今为止高危患者的最佳治疗选择。”“这一建议是基于两项涉及3078名患者的随机对照试验新数据。数据显示，接受这种治疗后，住院风险可降低85%。在高危人群中（住院风险超过10%），这意味着每1000名患者住院人数可减少84人。”世卫组织批准了三十多家非盈利性制药机构复制Paxlovid，并允许在九十多个国家销售。目前国内见到的一种Paxlovid是印度的复制药。
10） 国产药阿兹夫定说明书（2022年7月29日）的要点，就病人所关注的内容概括如下。A）该药用于新冠临床实验的人群是18至65岁。B）一个疗程用药不超过14天，但没有专门说明开始服用和不宜服用的参考时间。C）尚无对孕妇、儿童、老年患者用药的研究，且无可靠参考文献。D） “临床研究中，对患有严重机会性感染或机会性肿瘤、较严重慢性病、代谢性疾病（如糖尿病）、神经及精神疾病等患者进行了排除，尚无相关人员使用阿兹夫定的安全性效果，此类患者临床中应谨慎使用，以免病情加重。”
11） 如同新冠疫苗，很多人对新冠抗病毒药物心存芥蒂或狐疑。对此类药物的纠结大致可以归纳为如下几点：A）对新药的信任度不高。其实是两个问题：安全性和有效性。说到底，现在没有新冠 “老药” 。有效性倒不是最重要的了，服药不管用，就只当没服，破财而已。安全性是最重要的考量。除了 “两害取其轻” ，大概没有更好的标准。B）由于A，你就要权衡利弊得失。问题是，这类药都是要求在刚刚开始阳性症状不很重的前几天服用，越早越好。这个时候恰恰最难权衡。也许过两天症状减轻了，就无需服药了。自然转而会想，等到症状加重再服药。真到那个时候，往往那时已经错过了服药的规定时段，都没给你留下“两害取其轻”的机会。
用药难，难于上青天！