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新冠会导致急性心肌炎吗？
心肌炎是新冠病毒感染的罕见并发症之一。根据 2020 年研究显示[1]，并没有证据表明新冠病毒可以直接感染心肌细胞。在确诊心肌炎的患者中，只有极少数可以在心脏活检中通过 PCR 找到新冠病毒的 RNA，且大多位于免疫细胞而非心肌细胞中。
JACC 在今年 6 月发表的专家共识[2]指出，尽管在 25～50% 的心肌样本中可以检测到新冠病毒 RNA，但新冠病毒大多发生于炎性细胞而非心肌细胞内。虽然在一些心肌细胞中存在新冠病毒的直接感染，但绝大多数患者的心肌细胞中并不存在新冠病毒。
这也说明，大多数新冠相关心肌炎并非是由于新冠病毒直接攻击心肌细胞，而是因为新冠系统感染而产生的大量细胞因子在攻击病毒的过程中，「误伤」了心肌细胞。越来越多的证据表明，失常的宿主免疫反应以及过强的免疫应答，可能是导致新冠患者心肌受损以及心肌炎的主要原因。
新冠患者中，急性心肌炎的发病数据如何？今年 4 月，发表在《循环》杂志的一篇纳入了五万余名新冠住院患者的回顾性队列研究显示[3]，在每 1000 个因新冠住院的患者中，约有 2.4～4.1 名患者会被诊断为急性心肌炎。
与认知类似，大多数新冠发生在青壮年男性中。在确诊新冠相关心肌炎的患者中，61% 为男性，中位年龄为 38 岁。即便如此，在因新冠住院的症状较重的患者中，心肌炎的发生率也远小于 1%。
尽管多数住院的新冠病人在临床上并未达到心肌炎的诊断标准，但新冠造成的心肌损伤（定义为肌钙蛋白高于正常上限 99% 百分位）不容忽视。JACC 在今年 6 月发表的专家共识[2]指出，在住院的新冠患者中，多达 40% 被心超诊断为心肌功能异常。
在因新冠死亡患者的尸检中，约有 7.2% 的标本有经典的心肌炎表现，但多达 47.8% 的标本至少有一项心脏组织学异常（炎症、血栓等）。这说明尽管新冠患者因心肌炎致死较为罕见，新冠造成的心肌损害仍值得关注。
有关治疗和预后数据，根据另一篇发表在《循环》上的文章[4]，非新冠相关的心肌炎，超 80% 患者可以自愈，但约有 5% 的患者会在一年内死亡。另一篇回顾性队列研究[5]显示诊断为新冠相关心肌炎患者的 6 个月死亡率要显著高于对照组（3.9% vs 2.9%, p < .0001）。
研究显示，在得心肌炎的新冠住院患者中，70% 以上需要进入 ICU 治疗，且接近 40% 的患者有暴发性心肌炎的表现，需要强心或者循环支持（如 ECMO）。在新冠相关的心肌炎住院患者中，120 天内死亡率达到 6.6%，略高于非新冠相关心肌炎。
面对疑似心肌炎患者，临床怎么做？
学界并未明确诊断「新冠相关心肌炎」的统一标准。目前，国际上采用的标准多为：
1. 有胸闷胸痛，呼吸困难等典型心肌炎的临床表现
2. COVID 阳性
3. 心内膜活检确诊 或 肌钙蛋白升高且有影像学证据。
临床实际上，诊断则更加困难。首先，心肌炎的临床表现（胸闷、呼吸困难等）与新冠本身的临床表现有所重合，极大地增加了诊断新冠相关心肌炎的难度；其次，诊断心肌炎的条件较为苛刻，实行类似心内膜活检这样的侵入性检查并非在所有医院都可行。
JACC 在今年 6 月发表的专家共识[2]为我们提供了新冠患者中疑似心脏受累时的诊疗方案。方案指出，在完善心电图、肌钙蛋白以及心超等基础检查后，对检查结果有异常但血流动力学稳定的患者，应考虑使用心脏 MRI 对患者进行进一步的评估。对所有符合心肌炎诊断标准的患者，应收治入院。
但在临床中，由于针对新冠相关的心肌炎并无特效治疗手段，对新冠患者中新出现心肌炎进行活检等侵入性诊断的主要目的，是及时诊断其他的可以治疗的心肌炎病因（如巨细胞心肌炎），而非诊断新冠相关。因此，指南并不推荐对新冠患者常规进行心肌炎评估。
专家：建议循序渐进恢复运动
考虑到心肌在新冠感染期间本就处于应激状态，在此时进行高强度的运动可能会对本已高负荷工作的心肌细胞造成损伤，专家依旧建议谨慎运动。
对于不同人群来说，康复时间存在个体差异。老年人、存在基础疾病人群康复时间更长，年轻人群、初始症状轻微者恢复更快。临床上有病人说自觉症状好转后 3～5 天再次加重，可能存在两种情况：一个是可能交叉感染了流感等，也有可能是此前新冠感染没有完全康复。我建议从有临床症状开始，恢复时间不少于 7 天，一般是 7～10 天比较合适，对个别人群还需要延长（如存在慢性基础疾病、老年人群）。
结合国外的指南，对于新冠感染期间未发生并发症的患者，我们可以在新冠症状消失后 10 天先尝试低强度的运动如走路，慢跑等，将心率控制在最大心率（220–年龄）的 70% 以下，且时间不要超过 15 分钟；再逐渐增加运动量直至新冠前的水平[7]。而对于新冠感染期间被诊断为心肌炎的患者，应停止剧烈运动 3～6 个月，3～6 个月复查后再进一步制定恢复运动的方案。
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