2.微信群讨论
谢加平 ：
右肺上叶前段及中叶大片实边，相应累及肺段支气管分支支气管狭窄，阻塞，实边区域内粘液栓形成，部分血管束破坏，实边周围见模糊的GGO影，右肺叶多发转移结节，部分小叶间隔及中轴间质增厚（Ca性淋巴管炎特点），右肺斜裂多发微小结节，右肺门及纵隔多发淋巴肿大并坏死，坏死区模糊，综合恶性，肺炎型肺Ca！支气管超声内镜淋巴结活检。
放开那盘小龙虾 ：
肺癌＞结核吧
王江涛 ：
考虑腺癌
秦化君 ：
晨读 右肺上叶纵隔旁大片状实变影，跨叶段累积中叶，下叶可见斑片影，边缘部分模糊，可见树芽征。支气管通畅，胸膜糊墙，纵隔内见多组淋巴结肿大，边缘模糊。增强后病灶内见边缘清晰低密度区，纵隔淋巴结内见坏死。首先考虑结核。恶性病变待排。
小兜 ：
晨读考虑结核
一切∮随缘 ：
晨读:考虑结核，隐球？
金豆 ：
晨读:气道通而不畅，远端实变+粘液栓，肺门多发钙化灶，结核，鉴别腺癌。
春秋. ：
晨读支持恶性，腺癌可能性大
暖爸爸 ：
晨读考虑特殊感染，马感染不排除
紫气东来 ：
晨读考虑感染性病变，鉴别腺
谢加平 ：
漏看了Hiv待复查，免疫力低，马尼首选。
飞鹰行动 ：
晨读病例，老年人，右肺上叶纵隔旁大片状实变影，部分病灶累及中叶、下叶背段，病灶边缘模糊，可见树芽征。支气管尚通畅，局部支气管凹凸不平呈串珠样改变，纵隔内见多组淋巴结肿大，边缘模糊。增强后不均匀强化，考虑炎性病变，结核可能性大。
刘丹 ：
晨读考虑结核，鉴别腺癌
了 ：
老年人，白细胞及白蛋白明显低，hiv复查，考虑免疫力下降，右肺上叶实变并多发磨玻璃影，纵隔淋巴结肿大，考虑感染
丽 ：
晨读，支持肺癌，鉴别结核
宇宙 ：
右肺上叶及中叶纵膈旁实变，边缘模糊，支气管未见明显阻塞，其内坏死边界清，血管显示清晰，右肺上叶及下叶多发结节及树芽，部分边缘模糊，右肺门及纵膈淋巴结肿大，并见钙化淋巴结，考虑感染，结核、马尼
飞扬 ：
免疫力低下，右肺上叶实变并多发磨玻璃影，纵隔淋巴结肿大，考虑感染。
张延军 ：
右肺上叶及中叶内侧段见大片实变影，密度不均，气管壁增厚，局部狭窄，周围肺叶内散在结节及斑片状高密度影，部分结节边缘清晰，增强扫描示:实变区呈不均质强化，局部见环形强化，内走形的肺动脉粗细不均，边缘毛糙，远侧部分血管稀疏。纵隔内见肿大淋巴结，老年男性，慢性病史，考虑恶性可能，结核代排
若晗 ：
右上肺病灶，支气管通畅，远端闭塞，纵隔淋巴结肿大，HIV可疑，血常规中白细胞及血红蛋白下降，考虑恶性可能，鉴别感染
学君 ：
考虑结核，鉴别腺癌。
cherry欢 ：
考虑肺隐球菌病，鉴别结核
毛勤香 ：
支气管通畅，血管未见破坏，多叶病灶，多发坏死，淋巴结钙化，首先考虑结核
胸一丁翔 ：
两肺多发散在斑片影，结节影。右上肺前段疑似实变支气管阻塞？，右肺中叶部分实变。肺门多发淋巴肿伴钙化。血白细胞减低。诊断:右上肺前段不张伴右肺感染。纵膈淋巴肿待查。
红星 ：
联盟病例：右肺上叶实性病灶，支气管变窄受挤压，血管漂浮，不均匀强化，纵隔淋巴结增大，远处支气管播散带晕，考虑淋巴瘤？真菌性感染？鉴别诊断：鳞癌？小细胞癌？
放射线 ：
右肺多发斑片状及结节状密度增高影，边缘不清，病灶内可见坏死，坏死边缘清晰，部分支气管可见狭窄，阻塞，病灶边缘可见晕征，增强呈明显延迟强化，纵隔淋巴结肿大，HIV可疑，白细胞及血红蛋白下降，C反应蛋白增高，考虑马尼，结核？
采莲 ：
老年男性，右肺斑片实变影，前段支气管狭窄，周围有多发结节影，磨玻璃影，树芽征，多发淋巴结钙化，右肺下叶多发结节影，边缘模糊，周围有磨玻璃影及小叶间隔增厚，考虑慢性感染性疾病，肺结核可能，鉴别肺癌并癌性淋巴管炎。
小飞 ：
右肺上叶、中叶肺门旁大片状实变影，边缘模糊，部分支气管狭窄、阻塞，实变影内可见粘液栓，不均匀明显强化，周围肺野可见结节影，小叶间隔增厚，纵隔淋巴结肿大，考虑恶性，腺癌
月亮圆了！ ：
可疑hiv，白细胞减少，淋巴细胞低，贫血，低蛋白血症。右肺上叶实性病灶，支气管变窄受挤压，血管可见强化不均匀。纵隔淋巴结增大，远处支气管播散带晕，考虑真菌感染，奴卡
风倾竹上雪 ：
右肺上叶多发结节斑片影，右肺上叶前段结节影，树芽征，支气管有狭窄，纵膈淋巴结肿大，环形强化坏死。免疫力低下，首先考虑结核，鉴别恶性
尘缘 ：
支气管虽有狭窄，但全部都是通畅的，血管走行也是自然的，而且病灶分布广泛，所以排除鳞癌，患者HIV待复查，粒细胞明显减少，蛋白降低，贫血，肝功受损，淋巴结环形强化，主病灶延迟强化，主要还是鉴别马尼和结核，作者是柳城县（广西柳州）医院，那就马尼可能大于结核。另外HIV病人，卡波西肉瘤需要鉴别。
听禅观竹（赵承勇） ：
考虑感染性病变，病变不是结核的好发位置，考虑马尼
放射小白 ：
联盟晨读病例：首先会考虑TB，鉴别肺腺癌。
看图说话 ：
右肺大片状实变影，密度不均，气管通畅，坏死边缘清晰，下叶及左肺可见斑片影，边缘模糊，可见树芽征，纵隔淋巴结肿大，考虑炎性病变，结核。
若尘 ：
晨读右肺上中叶大片实变，支气管通畅，血管走行自然未见破坏，粘液栓，坏死边界清，延迟渐进强化，肺门纵隔肿大淋巴结坏死环形强化。相关实验室检查提示多系统受累，考虑感染性病变，马尼鉴别结核，腺癌！
南边 ：
支持炎性，常规结核首选，其次才考虑其他，马尼其实临床更明显
HP ：
右肺上叶及中叶病变，密度不均，内有坏死，有强化，血管走形自然，支气管壁不平管腔通畅，纵隔淋巴结肿大，伴钙化，右下叶斑片影，考虑感染性病变可能性大
3.病例结果
4.病例回顾
1.老年男性，无明显诱因下出现咳嗽、呈阵发性，夜间咳嗽较多，伴白色粘痰，易咳出，伴口苦、鼻塞、流涕，无午间潮热，无咯血等症状，患者自行前往药店购药服用（具体不详）。症状未见好转，门诊拟“肺部感染”收住入院。既往体健。
2.胸部CT:右肺上叶纵隔旁大片状实变影，部分病灶累及中叶、下叶背段，可见树芽征。支气管尚通畅，纵隔内见多组淋巴结肿大，边缘模糊。增强后不均匀强化。
3.综合分析：结合患者病史及胸部CT，主要鉴别马尔尼菲青霉菌病、肺腺癌。完善结核菌涂片检查及一般细菌涂片检查，结果显示抗酸杆菌（++）、链球菌（+++），给予抗结核治疗后，3个月复查胸部CT病灶明显被吸收,提示抗结核治疗有效。
5.知识扩展
马尔尼菲青霉菌( Penicillium marneffei(PM))是目前所证实的300多种青霉菌中唯一能使人类致病的青霉菌，该菌可引起马尔尼菲青霉菌病（Penicilliosis Marneffei(PSM）），是一种深部真菌感染性疾病 。 该病为地方流行病，主要为东南亚各国以及中国大陆南部（主要为广东、广西和江西的农村）、香港和台湾地区。马尔尼菲青霉菌病是一种条件致病菌，免疫力低下的患者易感染。最常见的症状和体征简单分类如下∶发热、肺部（咳嗽、呼吸困难、胸痛、盗汗或淋巴结肿大）、胃肠道（恶心、呕吐或腹泻）、皮肤或黏膜（皮疹、鹅口疮或口腔毛状白斑）和中枢神经系统（头痛或视力变化）。微生物培养仍是目前诊断马尔尼菲青霉菌病的金标准[1]。加强易感人群的管理以降低 PSM发病 率；CRP及 SAA 可以做为PM感染的敏感标志物；AST＞１×ULN 且 AST/ALT＞１可做为PSM 患者肝脏病理变化的辅助指标；重视血液或骨髓涂片中PM的形态学检测、延长真菌培养观察时间可减少漏检；PM药敏试验时应平行进行菌落计数以提高药敏试验的重复性[2]。
[1]贾春辉,曹立华,刘伯强,李云峰,谷志勇,陈寒冬,苗亮.艾滋病合并马尔尼菲青霉菌病误诊为粟粒性肺结核1例报道[J].临床合理用药杂志,2022,15(09):162-165.DOI:10.15887/j.cnki.13-1389/r.2022.09.049.
[2]高世华,池细俤,李国玉,吴文辉.马尔尼菲青霉菌病的临床特点与实验室检测[J].中国实验诊断学,2018,22(11):1885-1887.